Fraude de Medi-Cal: ¿Quién puede ser acusado?

“Fraude de Medi-Cal” es un fraude que se comete en relación con el programa Medi-Cal de California.

Medi-Cal es un programa estatal que proporciona cobertura de salud gratuita o de bajo costo a niños y adultos con ingresos y bienes limitados.¹ El fraude de Medi-Cal tiene elementos tanto de fraude en el cuidado de la salud como de fraude en la asistencia social.

Actos de individuos que pueden llevar a cargos por fraude de Medi-Cal en California incluyen:

• Recibir beneficios de Medi-Cal para los cuales no es elegible basándose en declaraciones falsas, o hacer declaraciones falsas sobre la elegibilidad de otra persona para Medi-Cal;²
• Hacer conscientemente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de un beneficio de Medi-Cal; y
• Presentar conscientemente una reclamación por un beneficio de Medi-Cal que no fue realmente utilizado por el reclamante.³

Y los proveedores de atención médica (usualmente médicos) pueden ser acusados de fraude de Medi-Cal por hacer cualquiera de lo siguiente:

• Presentar cualquier reclamación falsa o fraudulenta al programa Medi-Cal por la prestación de servicios o mercancías, con la intención de defraudar;
• Presentar conscientemente información falsa con el propósito de obtener una compensación mayor a la que legalmente les corresponde del programa Medi-Cal;
• Presentar conscientemente información falsa con el propósito de obtener autorización para proveer servicios de salud a pacientes de Medi-Cal;
• Ejecutar conscientemente o intentar ejecutar un plan para defraudar el programa Medi-Cal, o usar fraude o representaciones falsas para obtener dinero o propiedad del programa Medi-Cal;⁴ o
• Solicitar, recibir, ofrecer o dar cualquier soborno comercial o comisión a cambio de referencias para servicios o compra de bienes cubiertos por Medi-Cal.⁵

Ejemplos

Aquí hay algunos ejemplos de situaciones que podrían dar lugar a cargos por fraude de Medi-Cal:

• Un hombre solicita beneficios de Medi-Cal. En la solicitud, no menciona decenas de miles de dólares que gana cada año haciendo trabajos de mantenimiento de manera informal.
• Un dentista realiza extracciones dentales innecesarias a pacientes de Medi-Cal y factura a Medi-Cal el costo.
• Un beneficiario de Medi-Cal presenta recibos falsos para reembolso, por medicamentos que no compró ni usó realmente.

Penalizaciones

La mayoría de las formas de fraude de Medi-Cal son delitos mixtos. Esto significa que pueden ser acusados como delitos menores o delitos graves según la ley de California.⁶

La posible pena de prisión por la mayoría de las formas de fraude de Medi-Cal es de dieciséis (16) meses a cinco (5) años. Las multas por delito grave pueden ser

• De hasta cincuenta mil dólares ($50,000), o
• El doble o el triple del monto del fraude.⁷

En la mayoría de los casos, el fraude de Medi-Cal como delito menor conlleva una posible sentencia de cárcel del condado de hasta un (1) año.⁸

Defensas legales

Si se le acusa de fraude de Medi-Cal en California, puede ser posible que se reduzcan o desestimen los cargos argumentando una de las siguientes defensas legales comunes:

• No actuó con conocimiento o con intención fraudulenta; y/o
• No hay pruebas suficientes para respaldar los cargos.

En este artículo, nuestros abogados de defensa criminal en California⁹ explicarán lo siguiente:

• 1. ¿Cuál es la definición legal de fraude de Medi-Cal en California?
  • 1.1. Código de Bienestar e Instituciones 14014
  • 1.2. Código de Bienestar e Instituciones 14107
  • 1.3. Código de Bienestar e Instituciones 14107.2
  • 1.4. Código Penal 550 PC
• 2. ¿Cuáles son las penalizaciones por fraude de Medi-Cal en California?
  • 2.1. Penalizaciones del Código de Bienestar e Instituciones 14014
  • 2.2. Penalizaciones del Código de Bienestar e Instituciones 14107
  • 2.3. Penalizaciones del Código de Bienestar e Instituciones 14107.2
  • 2.4. Penalizaciones del Código Penal 550
  • 2.5. Fraude de Medi-Cal y disciplina profesional en California
• 3. ¿Cuáles son las defensas contra cargos por fraude de Medi-Cal?
• 4. Delitos relacionados con el fraude de Medi-Cal
  • 4.1. Abuso de ancianos
  • 4.2. Falsificación
  • 4.3. Perjurio

Si, después de leer este artículo, desea más información, le invitamos a contactarnos en Shouse Law Group.

1. ¿Cuál es la definición legal de fraude de Medi-Cal en California?

En pocas palabras, fraude de Medi-Cal es cualquier caso de fraude de seguros en California que tiene al programa Medi-Cal de California como “víctima.”

Medi-Cal es un programa de cobertura de salud gratuita o de bajo costo para californianos. Los grupos que pueden recibir beneficios de Medi-Cal incluyen:

• Adultos de bajos ingresos;
• Familias con niños;
• Personas mayores;
• Personas con discapacidades;
• Niños en cuidado de crianza; y
• Mujeres embarazadas.¹⁰

El fraude de Medi-Cal puede ser procesado bajo varios estatutos diferentes de California. Estos incluyen:

1.1. Código de Bienestar e Instituciones 14014

El Código de Bienestar e Instituciones 14014 prohíbe las siguientes formas de fraude de Medi-Cal:

1. Recibir beneficios de Medi-Cal para los cuales no era elegible basándose en declaraciones falsas sobre su elegibilidad; y
2. Hacer declaraciones falsas sobre la elegibilidad de cualquier otra persona que reciba beneficios de Medi-Cal para los cuales no era elegible.¹¹

Ejemplo: Carla solicita Medi-Cal para su hijo Jacob y reporta solo sus propios ingresos bajos, no el gran fondo fiduciario de Jacob. Carla es culpable de fraude de Medi-Cal por hacer declaraciones falsas, como resultado de lo cual Jacob recibió beneficios durante años que no debería haber recibido.

Es importante notar que no puede ser procesado bajo el Código de Bienestar e Instituciones 14014 solo por hacer declaraciones falsas en una solicitud de Medi-Cal. Esta ley de fraude de Medi-Cal solo aplica si:

1. Usted (o alguien más) recibe beneficios como resultado de las declaraciones falsas; y
2. Usted (o la otra persona) realmente no era elegible para esos beneficios.¹²

Ejemplo: Rose, que está desempleada, solicita beneficios de Medi-Cal, afirmando que no tiene ingresos ni bienes. No menciona los ingresos de su novio que vive con ella y es copadre (él trabaja medio tiempo en una fábrica).

Aunque Rose hizo declaraciones falsas en una solicitud de Medi-Cal, no es culpable bajo WIC 14014 porque los ingresos de su novio son lo suficientemente bajos como para que ella hubiera calificado para Medi-Cal de todos modos. Aunque podría ser culpable de perjurio (Código Penal 118 PC) por mentir en la solicitud.¹³

1.2. Código de Bienestar e Instituciones 14107

El Código de Bienestar e Instituciones 14107 se enfoca en el fraude de Medi-Cal cometido por profesionales médicos (como médicos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, farmacéuticos, etc.).

Este estatuto de fraude de Medi-Cal convierte en delito hacer cualquiera de lo siguiente:

• Presentar para pago cualquier reclamación falsa o fraudulenta por la prestación de servicios o mercancías cubiertas por Medi-Cal, con intención de defraudar;
• Presentar conscientemente información falsa con el propósito de obtener una compensación mayor a la que legalmente le corresponde bajo Medi-Cal;
• Presentar conscientemente información falsa con el propósito de obtener autorización para proveer servicios de salud o mercancías a pacientes de Medi-Cal; o
• Ejecutar conscientemente y voluntariamente un plan o artificio para: 1) defraudar el programa Medi-Cal, o 2) usar pretensiones falsas o fraudulentas para obtener dinero o propiedad propiedad o controlada por el programa Medi-Cal, en relación con la prestación o pago de servicios o bienes de salud.¹⁴

Ejemplo: Samantha, una doctora, permite que su asistente médico sin licencia diagnostique y trate pacientes cuando ella no está en la oficina. Samantha luego factura a Medi-Cal el costo de una visita con ella (una médica) en lugar del costo de una visita con la asistente.

Samantha es culpable de fraude de Medi-Cal, por presentar información falsa para que le paguen una tarifa más alta de Medi-Cal de la que debería.¹⁵

1.3. Código de Bienestar e Instituciones 14107.2

El Código de Bienestar e Instituciones 14107.2 también suele aplicarse contra proveedores de servicios o suministros médicos.

Esta ley convierte en delito ofrecer, pagar, solicitar o recibir cualquier tipo de compensación (como comisiones, sobornos o reembolsos) ya sea:

1. Para referir a un paciente a un proveedor de servicios médicos cubiertos por Medi-Cal; o
2. Para comprar, arrendar u ordenar cualquier bien, servicio o mercancía cubierta por Medi-Cal.¹⁶

Ejemplo: Martin, un distribuidor de pasta dental, paga a Isabel, una dentista, el 30% del precio de cada tubo de una pasta dental especial con fluoruro que ella prescribe a todos sus pacientes, ya sea que la necesiten o no. Medicare paga la pasta dental, y Martin e Isabel comparten las ganancias.

Tanto Martin como Isabel son culpables de fraude de Medi-Cal bajo WIC 14107.2.

1.4. Código Penal 550 PC

El fraude de Medi-Cal también podría ser procesado bajo el Código Penal 550 PC, una ley de fraude de seguros más general. Este estatuto convierte en delito hacer cualquiera de lo siguiente:

• Hacer conscientemente o causar que se haga cualquier reclamación falsa o fraudulenta para el pago de un beneficio de Medi-Cal; o
• Presentar conscientemente una reclamación por un beneficio de Medi-Cal que no fue utilizado por el reclamante.¹⁷

Esta forma de fraude de Medi-Cal puede ser cometida tanto por beneficiarios de Medi-Cal o proveedores de Medi-Cal (médicos, etc.).

Ejemplo: Un fisioterapeuta y un paciente afirman a Medi-Cal que el paciente ve al terapeuta semanalmente cuando en realidad es solo mensualmente. Luego se reparten el dinero de Medi-Cal.

Rachel y Eli podrían ser procesados bajo el Código Penal 550 de California, por presentar conscientemente reclamaciones por beneficios de Medi-Cal que no fueron usados por el paciente.

2. ¿Cuáles son las penalizaciones por fraude de Medi-Cal en California?

Las penalizaciones por fraude de Medi-Cal dependen de:

1. El estatuto específico que se alega que el acusado violó; y
2. En muchos casos, la cantidad de dinero que se alega estuvo involucrada en el fraude.

2.1. Penalizaciones del Código de Bienestar e Instituciones 14014

El fraude de Medi-Cal bajo el Código de Bienestar e Instituciones 14014 se castiga de la misma manera que el hurto menor o el gran hurto en la ley de California.¹⁸

Fraude por $950 o menos

Esto significa que, si la cantidad de beneficios pagados por Medi-Cal debido al fraude del acusado fue de novecientos cincuenta dólares ($950) o menos, el acusado será acusado de fraude de Medi-Cal bajo WIC 14014 como un delito menor.¹⁹

Las posibles penalizaciones en este caso serán:

• Libertad condicional por delito menor (sumaria);
• Hasta seis (6) meses en la cárcel del condado;
• Una multa de hasta mil dólares ($1,000); y/o
• Reembolso de cualquier beneficio recibido fraudulentamente al Departamento de Servicios de Salud de California, que administra Medi-Cal.²⁰

Fraude por más de $950

Pero si la cantidad de beneficios obtenidos fraudulentamente se alega que es más de novecientos cincuenta dólares ($950), entonces esta forma de fraude de Medi-Cal se convierte en un delito mixto. Esto significa que es un delito que puede ser acusado como delito menor o delito grave, dependiendo de:

• Las circunstancias de los cargos; y
• Los antecedentes penales del acusado.²¹

Acusado como delito menor, el fraude de Medi-Cal bajo WIC 14014 con delito mixto conlleva las mismas penalizaciones descritas anteriormente, excepto que la sentencia máxima de cárcel aumenta a un (1) año.²²

Cuando se acusa como delito grave, las posibles penalizaciones son:

• Libertad condicional por delito grave (formal);
• Dieciséis (16) meses, dos (2) años o tres (3) años en la cárcel del condado bajo el programa de realineamiento de California;
• Una multa de hasta diez mil dólares ($10,000); y/o
• Reembolso de cualquier beneficio recibido fraudulentamente al Departamento de Servicios de Salud de California.²³

2.2. Penalizaciones del Código de Bienestar e Instituciones 14107

El fraude de Medi-Cal por proveedores médicos bajo el Código de Bienestar e Instituciones 14107 también es un delito mixto en California.²⁴

Cuando se acusa como delito menor, las posibles penalizaciones son:

• Libertad condicional por delito menor;
• Hasta un (1) año en la cárcel del condado; y/o
• Una multa de hasta tres (3) veces el monto del fraude o reembolso indebido.²⁵

Cuando el fraude de Medi-Cal bajo WIC 14107 se acusa como delito grave, las penalizaciones son:

• Libertad condicional por delito grave;
• Dos (2), tres (3) o cinco (5) años en prisión estatal de California; y/o
• Una multa de hasta tres (3) veces el monto del fraude o reembolso indebido.²⁶

Agravantes de la sentencia

La sentencia por fraude de Medi-Cal bajo WIC 14107 aumenta bajo ciertas circunstancias.

Si se le acusa de este delito por participar en un plan para defraudar a Medi-Cal, y ese plan se comete bajo circunstancias que probablemente causen o que causen lesiones corporales graves o lesiones corporales serias a dos (2) o más personas—entonces enfrentará cuatro (4) años adicionales de prisión por cada persona que sufra lesiones corporales graves o lesiones corporales serias como resultado.²⁷

Ejemplo: Una doctora, Samantha, permite que su asistente médico sin licencia trate el tobillo roto de un paciente de Medi-Cal. La asistente diagnostica mal al paciente y causa lesiones permanentes.

Samantha es acusada de fraude de Medi-Cal bajo WIC 14107 como delito grave y recibe una sentencia base de 5 años de prisión. Pero dado que el paciente quedó con lesiones corporales serias—y Samantha probablemente causó lesiones corporales serias a al menos 2 personas dada la peligrosidad de permitir que un asistente sin licencia trate pacientes—recibe una sentencia adicional de 4 años.

Fraude de Medi-Cal y la regla de homicidio en comisión de delito grave

En algunos casos, los acusados de fraude de Medi-Cal que son proveedores médicos pueden incluso ser acusados de asesinato en California.²⁸

Específicamente, si accidentalmente mata a alguien mientras comete fraude de Medi-Cal bajo WIC 14107 de manera inherentemente peligrosa, podría ser culpable de asesinato en segundo grado bajo la “regla de homicidio en comisión de delito grave” de California.“²⁹

El asesinato en segundo grado se castiga con quince (15) años a cadena perpetua en prisión estatal.³⁰

2.3. Penalizaciones del Código de Bienestar e Instituciones 14107.2

El WIC 14017.2 (sobornos o comisiones por referencias de negocios de Medi-Cal) es un delito mixto para una primera ofensa. Aunque si tiene una condena previa por esta forma de fraude de Medi-Cal, entonces siempre será un delito grave.³¹

Conlleva una posible sentencia de cárcel del condado de un (1) año si se acusa como delito menor, y una posible sentencia de cárcel del condado de

• Dieciséis (16) meses,
• Dos (2) años o
• Tres (3) años

si se acusa como delito grave.³²

2.4. Penalizaciones del Código Penal 550

El fraude de Medi-Cal bajo el Código Penal 550 también es un delito mixto. Las posibles penalizaciones por delito menor bajo esta ley son:

• Libertad condicional por delito menor;
• Hasta un (1) año en la cárcel del condado; y/o
• Una multa de hasta diez mil dólares ($10,000).³³

Y las penalizaciones por delito grave para esta forma de fraude de Medi-Cal incluyen:

• Libertad condicional por delito grave;
• Dos (2), tres (3) o cinco (5) años en cárcel del condado; y/o
• Una multa de hasta cincuenta mil dólares ($50,000) o el doble del monto del fraude, lo que sea mayor.³⁴

La excepción es si el monto total del fraude es de novecientos cincuenta dólares ($950) o menos (esto incluye el agregado de múltiples reclamaciones durante un período de doce (12) meses consecutivos).

En ese caso, el fraude de Medi-Cal bajo PC 550 siempre es un delito menor. Las posibles penalizaciones son

• Hasta seis (6) meses en la cárcel del condado, y/o
• Una multa de hasta mil dólares ($1,000).³⁵

2.5. Fraude de Medi-Cal y disciplina profesional en California

Los médicos, enfermeros y farmacéuticos de California que son acusados de estar involucrados en fraude de Medi-Cal también deben preocuparse por la disciplina profesional.

Para los médicos de California, cualquier condena penal por un delito que esté “sustancialmente relacionado” con las calificaciones, funciones o deberes de un médico puede desencadenar disciplina médica, incluyendo potencialmente la pérdida de su licencia médica.³⁶ El fraude de Medi-Cal ciertamente puede considerarse dentro de esta categoría.

Los enfermeros también pueden enfrentar disciplina y revocación de licencia (en algunos casos) como resultado de una condena por fraude de Medi-Cal.³⁷

Los farmacéuticos son otro grupo de profesionales médicos que deben preocuparse por el efecto de una condena por fraude de Medi-Cal en su licencia profesional.³⁸

3. ¿Cuáles son las defensas contra cargos por fraude de Medi-Cal?

Medi-Cal es un programa financiado por los contribuyentes que consume una gran parte del presupuesto estatal de California. A nivel nacional, entre el 3% y el 10% de los presupuestos de programas estatales de atención médica se pierden por fraude.³⁹

Esto explica por qué la Oficina del Fiscal General de California está muy motivada para investigar y procesar casos de fraude de Medi-Cal. De hecho, el Fiscal General ha establecido una Oficina Especializada de Fraude de Medi-Cal y Abuso de Ancianos.

Pero como dice el abogado defensor criminal de San Bernardino Michael Scafiddi⁴⁰:

“Por supuesto, este tipo de aplicación de la ley vigilante—y a menudo motivada políticamente—tiene un efecto secundario desafortunado: puede llevar a que personas inocentes sean acusadas erróneamente.”

Si se le acusa de fraude de Medi-Cal en California, usted y su abogado defensor criminal pueden querer considerar las siguientes defensas legales:

No actuó con conocimiento o intención fraudulenta

No es culpable de fraude de Medi-Cal a menos que haya actuado con:

• Conocimiento de que una declaración o comportamiento particular era falso o fraudulento; o
• Intención fraudulenta.⁴¹

Muchas veces un error descuidado de su parte será señalado como posible fraude por alguien involucrado en la aplicación de la ley contra el fraude de Medi-Cal en California.

La carga está en la fiscalía para probar, más allá de toda duda razonable, que usted sabía que estaba presentando una declaración falsa o fraudulenta y no simplemente cometió un error.

Un abogado defensor criminal hábil puede ser capaz de sembrar suficiente duda sobre esta afirmación para que los cargos sean desestimados—o para obtener un veredicto de no culpable en un juicio con jurado.

No hay pruebas suficientes de que cometió fraude de Medi-Cal

No es raro que los casos de fraude de Medi-Cal giren en torno a un conjunto de hechos altamente complejo, que podría incluir:

• Detalles arcanos de las finanzas personales del acusado;
• Diagnósticos médicos altamente técnicos y a veces contradictorios; y/o
• Pruebas científicas sobre varias condiciones médicas y sus tratamientos.

Los fiscales pueden intentar aprovechar esta complejidad y ambigüedad para condenar injustamente a alguien. Por eso necesita un buen abogado defensor criminal de su lado—alguien que entienda las tecnicidades involucradas y pueda ayudar a presentarlas claramente a un jurado.

4. Delitos relacionados con el fraude de Medi-Cal

Otros delitos en California que pueden ser acusados junto con o en lugar de fraude de Medi-Cal incluyen:

4.1. Abuso de ancianos

Código Penal 368 PC, la ley de abuso de ancianos de California, convierte en delito imponer intencional o negligentemente dolor físico injustificable y/o sufrimiento mental a una persona de 65 años o más.⁴²

Este delito es un delito mixto, con

• Una posible sentencia de prisión estatal de dos (2), tres (3) o cuatro (4) años, y
• Una multa de hasta seis mil dólares ($6,000)

si se acusa como delito grave.⁴³

Es común que los casos de fraude de Medi-Cal involucren hogares de ancianos, o agencias que proveen cuidado en el hogar para ancianos, que atienden a un gran número de beneficiarios de Medi-Cal.

Si un hogar de ancianos factura a Medi-Cal por atención de médicos o enfermeros licenciados mientras en realidad provee atención por asistentes sin licencia—y un paciente anciano resulta lesionado bajo su cuidado—entonces el fiscal puede construir un caso contra los propietarios o administradores del hogar por ambos

• Fraude de Medi-Cal y
• Abuso de ancianos.

4.2. Falsificación

Código Penal 470 PC Falsificación en California es el acto de hacer cualquiera de lo siguiente con intención de cometer fraude:

• Firmar el nombre de otra persona;
• Falsificar un sello o la letra de otra persona;
• Cambiar o falsificar un documento legal; o
• Falsificar, alterar o presentar como genuino un documento financiero falso.⁴⁴

Por ejemplo, si falsifica la firma de un médico en un informe sobre una lesión y usa ese informe para obtener reembolso de Medi-Cal, puede ser acusado tanto de

• Fraude de Medi-Cal y
• Falsificación.

La falsificación es un delito mixto y conlleva la misma posible sentencia que el gran hurto.⁴⁵

4.3. Perjurio

Comete perjurio según el Código Penal 118 PC cuando deliberadamente da información falsa bajo juramento.⁴⁶

Podría ser acusado tanto de perjurio como de fraude de Medi-Cal en diversas situaciones—por ejemplo, si declara deliberadamente mal sus ingresos o bienes en una solicitud de Medi-Cal.

El perjurio siempre es un delito grave y conlleva una posible sentencia de

• Dos (2) años,
• Tres (3) años, o
• Cuatro (4) años.⁴⁷

Llámenos para ayuda…

Para preguntas sobre las leyes de fraude de Medi-Cal en California, o para discutir su caso confidencialmente con uno de nuestros abogados defensores criminales en California, no dude en contactarnos en Shouse Law Group.

Tenemos oficinas locales de derecho penal en y alrededor de Los Ángeles, San Diego, Condado de Orange, Riverside, San Bernardino, Ventura, San José, Oakland, el área de la Bahía de San Francisco, y varias ciudades cercanas.

Recursos adicionales:

Oficina del Fiscal General de California: Formulario de denuncia de fraude de Medi-Cal

Departamento de Servicios de Salud de California: Elegibilidad e inscripción en Medi-Cal

---