Fraude en el cuidado de la salud – ¿Cuándo es un delito?

El fraude en el cuidado de la salud es un delito por el cual los médicos, el personal de una instalación médica o los pacientes presentan intencionalmente, o hacen que alguien más presente, declaraciones falsas o fraudulentas a agencias gubernamentales o compañías de seguros. Las personas pueden presentar reclamos fraudulentos tanto a una compañía de seguros médicos privados como a un programa de seguros médicos gubernamentales, como Medicare o Medicaid.

El fraude en el cuidado de la salud también se conoce como

• “fraude de facturación”,
• “fraude de seguro de salud”,
• “fraude de HMO” o
• “fraude de Medicare”.

Ejemplos

• un médico facturando por servicios innecesarios.
• un médico participando en “codificación ascendente”, donde factura por servicios médicos más caros de los que recibió el paciente.
• un paciente presentando múltiples reclamos de seguro por un procedimiento.

Defensas

Las personas acusadas de fraude de facturación en los EE. UU. pueden desafiar la acusación con una defensa legal. Las defensas comunes incluyen que los acusados demuestren que:

1. no sabían que estaban presentando información falsa o fraudulenta,
2. no actuaron con la intención de defraudar y/o
3. la aplicación de la ley violó uno de sus derechos constitucionales.

Penalidades

En la mayoría de las jurisdicciones, el fraude de seguro de salud es un delito menor o un delito grave, dependiendo del monto total del reclamo fraudulento presentado.

El delito es sancionable con multas sustanciales y generalmente entre cinco y diez años en prisión o cárcel.

Nuestros abogados de defensa penal de California abordarán lo siguiente en este artículo:

• 1. ¿Cuáles son los tipos comunes de fraude en el sector de la salud?
  • 1.1. Presentar reclamaciones por beneficios que no se han entregado
  • 1.2. Presentar reclamaciones falsas o fraudulentas
  • 1.3. Reclamaciones múltiples
  • 1.4. Presentar bajos cargos sin sobrecargos
  • 1.5. Preparar un escrito para apoyar una reclamación fraudulenta
• 2. ¿Quién investiga estos tipos de casos?
• 3. ¿Existen defensas legales?
  • 3.1. Sin conocimiento
  • 3.2. Sin intención de defraudar
  • 3.3. Violación de un derecho constitucional
• 4. ¿Cuáles son las penas?
• 5. ¿Cuál es la ley en California – Código Penal 550a?

1. ¿Cuáles son los tipos comunes de fraude en el sector de la salud?

El fraude en el sector de la salud es un delito penal donde las personas participan en esquemas de fraude contra los sistemas de atención médica o los programas/planes de seguros.

Mientras que las leyes estatales pueden diferir ligeramente en cuanto al significado exacto del delito, los fiscales generalmente tienen que demostrar lo siguiente para convictar con éxito a una persona de este delito:

1. el acusado ejecutó intencionalmente y con conocimiento un esquema, o intentó ejecutarlo, y
2. el esquema era para defraudar un programa de beneficios de salud o obtener, por medio de falsas pretensiones, representaciones o promesas, cualquier dinero o propiedad perteneciente o bajo el control de cualquier programa de beneficios de salud.¹

Las formas comunes en que la gente comete este delito son:

1. presentar reclamos por beneficios que nunca se entregaron,
2. presentar reclamos falsos o fraudulentos,
3. presentar múltiples reclamos,
4. presentar cargos por debajo sin cargos por encima, y
5. preparar un escrito para apoyar un reclamo fraudulento.

1.1. Presentar reclamos por beneficios que nunca se entregaron

La forma más común en que un médico comete este delito es presentando un reclamo por cualquier tipo de servicio de atención médica, equipo médico o procedimiento que nunca se le proporcionó al paciente.

Ejemplo: El Dr. K. tiene una práctica en Nueva York para entregar bebés. Sin embargo, a menudo no aparece en las entregas y en su lugar envía a un asistente. Aún así, factura a las compañías de seguros de sus pacientes por sus servicios en la sala de partos. Aquí, el Dr. K es culpable de presentar reclamos por servicios que nunca prestó.

1.2. Presentar reclamos falsos o fraudulentos

La gente es culpable de fraude de Medicare cuando presenta un reclamo falso o fraudulento para obtener beneficios de atención médica.

Ejemplos de este comportamiento ilegal incluyen:

• realizar un servicio que un paciente no necesitaba y facturar a una compañía de seguros por ello,²
• codificación ascendente, o facturar a los aseguradores por un procedimiento o servicio más caro que el realizado, y
• no cobrar a los pacientes por los servicios cuando pagan de su bolsillo, pero cobrarles por los mismos servicios cuando pagan con seguro.

1.3. Múltiples reclamaciones

Los proveedores de atención médica a menudo cometen fraude de atención médica al presentar múltiples reclamaciones por el mismo servicio médico. Aquí, el proveedor enviaría doble factura a la compañía de seguros.

Ejemplo: Oliver es un oncólogo (un médico especializado en cáncer). Cuando sospecha que un paciente puede tener cáncer, realiza una serie de pruebas, incluida una tomografía computarizada, y factura a la aseguradora del paciente por todas esas pruebas. Pero luego también envía a la aseguradora una factura separada por la tomografía computarizada, aunque ya estaba incluida en el paquete de pruebas. Oliver está facturando dos veces a la compañía de seguros por la misma tomografía computarizada.

1.4. Presentar cargos inferiores sin cargos superiores

Este es el escenario en el que una persona envía una factura a una aseguradora de salud por servicios que fueron cobrados por debajo en el pasado, sin enviar al mismo tiempo una factura por servicios que fueron cobrados por encima en el pasado.

Ejemplo: El Dr. Jones es el médico de atención primaria de Pete. Pete tiene una serie de quejas físicas y visita al médico varias veces durante el transcurso de un año. Cuando está revisando sus cuentas para el año, el Dr. Jones descubre dos errores:

1. Pete lo visitó en marzo para un examen físico y un medicamento recetado, que juntos deberían haber costado $500. Pero la oficina del Dr. Jones solo facturó a la aseguradora de Pete $300, que era el costo solo del examen (no del medicamento). Por lo tanto, la oficina facturó a la aseguradora por debajo en $200 ($500-$300).

2. Pete visitó nuevamente la oficina del Dr. Jones en octubre para tomar sus signos vitales. La oficina del Dr. Jones facturó a la aseguradora $300, que es el costo de una visita al médico. Pero, de hecho, Pete no vio al Dr. Jones en esa visita. Solo vio a la enfermera, que cuesta solo $150. Por lo tanto, la oficina facturó a la aseguradora por encima en $150 ($300-$150).

Si el Dr. Jones ahora presenta a la aseguradora una reclamación por $200 (la cantidad que se facturó por debajo en marzo), pero no les dice sobre los $150 adicionales que recibió en octubre, ha cometido fraude de atención médica.

1.5. Preparar un escrito en apoyo a una reclamación fraudulenta

Los proveedores y los pacientes comúnmente cometen fraude de Medicare cuando preparan cualquier documento y lo usan para respaldar una reclamación de atención médica fraudulenta.

2. ¿Quién investiga estos tipos de casos?

Normalmente, las agencias del gobierno federal y estatal investigan los casos relacionados con el fraude en el sector de la salud. Algunos ejemplos son:

• unidades de prevención del fraude en el sector de la salud estatal,
• unidades de control del fraude de Medicaid estatal,
• departamentos locales de servicios de Medicare y Medicaid,
• la Oficina del Fiscal General del estado,
• la Fuerza de Tarea de Fraude en el Sector de la Salud del Departamento de Justicia (DOJ),
• la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS-OIG),
• el Buró Federal de Investigaciones (FBI), y
• la Administración de Control de Drogas (DEA).

Se alienta a los contribuyentes a denunciar el fraude mediante el uso de la línea directa de fraude de HHS-OIG.

La gente a menudo aprende que agencias estatales o federales los están investigando por fraude a través de un:

• mandamiento de búsqueda,
• carta de destinatario de jurado de gran jurado,
• carta de sujeto de jurado de gran jurado,
• citación de jurado de gran jurado, y
• demanda de investigación civil.

3. ¿Hay defensas legales?

Los abogados de defensa penal recurren a varias estrategias legales para ayudar a los clientes a desafiar las acusaciones de fraude en el cuidado de la salud. Tres comunes incluyen abogados que muestran que:

1. el acusado no actuó con conocimiento.
2. el acusado no actuó con intención de defraudar.
3. la aplicación de la ley violó uno de los derechos constitucionales del acusado.

3.1. Sin conocimiento

Recuerde que la gente solo es culpable de este delito si actúa con conocimiento. La gente no puede ser condenada por este fraude a menos que supiera que la reclamación que estaba presentando era fraudulenta, o supiera que había preparado un documento para presentar con una reclamación falsa. Una defensa, entonces, es que el acusado diga que no actuó con este conocimiento.

3.2. Sin intención de defraudar

Recuerde también que un acusado debe actuar con intención criminal para ser culpable de fraude en el cuidado de la salud. En particular, los acusados solo son culpables de este delito si tenían la intención de defraudar a una compañía de seguros médicos para algún tipo de beneficios de atención médica. Por lo tanto, siempre es una defensa para los acusados mostrar que no actuaron con intención fraudulenta. Tal vez, por ejemplo, un acusado cometió un fraude por accidente.

3.3. Violación de un derecho constitucional

La gente siempre puede impugnar un cargo de fraude demostrando que la policía violó uno de sus derechos constitucionales.

Tal vez, por ejemplo, la aplicación de la ley:

• realizó una búsqueda o detención ilegal ,
• detuvo o arrestó al acusado sin causa probable,
• coaccionó una confesión, o
• no leyó al acusado sus derechos Miranda.

Si alguna de las anteriores se aplica, entonces un juez puede reducir o dejar caer los cargos de fraude en el cuidado de la salud del acusado por completo.

4. ¿Cuáles son las penas?

La mayoría de las jurisdicciones dicen que las penas por este delito dependerán del valor de la reclamación fraudulenta que un acusado presente a un asegurador.

Por lo tanto, el delito se puede acusar como ya sea un delito menor o un delito grave, dependiendo de los hechos de un caso particular.

Las penas pueden incluir multas sustanciales y hasta cinco a diez años en prisión estatal o federal.

Las penas por violar la ley federal de fraude de atención médica incluyen diez años en prisión federal y/o una multa.³

Si la violación resultó en una lesión corporal grave para alguien, un juez puede aumentar una sentencia a 20 años.⁴

5. ¿Cuál es la ley en California – Código Penal 550a?

El fraude de atención médica es un delito grave en California.

Código Penal 550a PC establece varias formas en las que una persona puede cometer este delito. Los ejemplos incluyen cuando una persona:

• sabe hacer o hacer que se haga cualquier reclamo falso o fraudulento para el pago de un beneficio de atención médica,
• sabe presentar una reclamación por un beneficio de atención médica que no fue utilizado por, o en nombre de, el reclamante, y
• sabe presentar múltiples reclamaciones para el pago del mismo beneficio de atención médica con la intención de defraudar.⁵

Para los propósitos de esta ley, las personas “tienen la intención de defraudar” si tienen la intención de engañar a otra persona para causar una pérdida de:

• dinero,
• bienes,
• servicios, o
• algo más de valor.⁶

Además, una reclamación por el pago de un beneficio de atención médica incluye una reclamación presentada por o en nombre del proveedor de un beneficio de salud de compensación de trabajadores definido en el Código Laboral.⁷

Si una persona viola la ley anterior, un fiscal de California puede acusarlo como ya sea un delito menor o un delito grave dependiendo del valor de la reclamación fraudulenta que un acusado presente.

Si se alega que una reclamación fraudulenta vale no más de $950 en total, el delito es una falta.⁸ En este caso, las posibles penas son:

• prisión en una cárcel del condado por hasta seis meses, y/o
• una multa de no más de $1,000.⁹

Pero si una reclamación totaliza más de $950, el delito es una infracción. Esto significa que un fiscal puede acusar el delito como una falta o un delito grave.¹⁰

Si se acusa como un delito grave, las penas máximas son:

• custodia en la cárcel por hasta cinco años, y/o
• una multa de hasta $50,000 o el doble de la cantidad de la estafa (lo que sea mayor).¹¹

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