NRS § 686A.2815 es la ley de Nevada que define el fraude en el seguro de salud. Esto ocurre cuando los proveedores médicos intencionalmente sobrefacturan a las compañías de seguros o aceptan pagos a los que no tienen derecho. El fraude en el cuidado de la salud es un delito grave de Categoría D castigado con
- 1 a 4 años en prisión en Nevada,
- multas de hasta $5,000.00, y
- restitución a cualquier víctima.
El delito a veces se llama “fraude en el seguro médico” o “fraude en la facturación médica.”
NRS 686A.2815 establece que “Fraude en el seguro” significa presentar consciente y voluntariamente… [p]resentar … una reclamación para pago u otros beneficios bajo una póliza de seguro, si la persona … sabe que la declaración … contiene información falsa o engañosa sobre cualquier hecho material para esa reclamación.
Además de enfrentar posibles multas y prisión, los acusados pueden tener sus licencias médicas suspendidas o revocadas.
En este artículo, nuestros abogados de defensa criminal en Las Vegas responden preguntas frecuentes sobre el fraude en el cuidado de la salud en Nevada:
1. ¿Qué es el fraude en el cuidado de la salud en Nevada?
Una violación de NRS 686A.2815 ocurre cuando los médicos o su personal engañan deliberadamente a las compañías de seguros de salud para obtener dinero que no ganaron.1
Ejemplo: El oncólogo Dr. Smith trata a su paciente John con una forma estándar de quimioterapia. Pero el Dr. Smith factura deliberadamente al programa de seguro de John United Healthcare por un tipo de servicio médico más caro cubierto por el plan de salud de John. (Este tipo de facturación fraudulenta de registros médicos para procedimientos más costosos se llama upcoding.) Dado que el Dr. Smith intenta intencionalmente que United Healthcare le pague más dinero del que tiene derecho, el Dr. Smith podría ser condenado por fraude en el seguro de salud en Las Vegas.
En el ejemplo anterior, el Dr. Smith aún sería responsable penalmente si United Healthcare detectara el fraude antes de pagar en exceso. Un acusado puede ser condenado por fraude independientemente de si la víctima pierde dinero. No importa si el asegurador es privado o financiado por el gobierno.
Además del upcoding, otros ejemplos comunes de fraude en el seguro de salud incluyen:
- Doble facturación por procedimientos médicos realizados solo una vez (“hacer reclamaciones duplicadas”);
- Cobrar por procedimientos de salud, visitas al consultorio, cirugías y pruebas que nunca se realizaron;
- Cobrar por procedimientos o equipos médicos que fueron innecesarios o excesivos;
- Exagerar / inflar los costos de realizar procedimientos médicos;
- Falsificar registros de pacientes para justificar pruebas y operaciones innecesarias;
- Usar equipos o medicamentos innecesarios a cambio de comisiones ilegales de compañías farmacéuticas (como dinero en efectivo u otros regalos);
- Desagrupar servicios (presentar facturas por partes, lo que usualmente incrementa los costos);
- Usar códigos de facturación aumentados o cualquier otro tipo de facturación falsa; y
- Conspirar con alguien – o ayudar e instigar – a hacer cualquiera de lo anterior
El fraude en el seguro de salud también se conoce como “fraude en la facturación médica,” “fraude en HMO,” y “fraude en Medicare.” En Nevada, los casos son procesados por la Oficina del Fiscal General de Nevada, no por la oficina del fiscal de distrito local.
Posibles acusados
Tenga en cuenta que cualquier tipo de trabajador de la salud —y no solo los médicos— puede ser responsable por violaciones de NRS 686A.2815.2 Otros posibles acusados incluyen:
- Asistentes médicos (PAs)
- Dentistas
- Quiroprácticos
- Terapeutas
- Enfermeros (RNs)
- Proveedores de equipos médicos
- Administración y personal hospitalario
- Administración y personal de laboratorios médicos
- Investigadores de medicamentos
- Administración y personal de hogares de ancianos o residencias grupales
- Personal de apoyo médico, incluyendo asistentes administrativos y encargados de registros
Fraude federal en el cuidado de la salud
El fraude en el seguro de salud es un delito no solo bajo la ley de Nevada sino también bajo la ley federal. Dependiendo del caso, los acusados pueden enfrentar cargos por fraude tanto en la corte estatal como en la corte federal.
El delito federal de fraude en el cuidado de la salud a menudo involucra aseguradoras federales de salud como Medicare.3
NRS 686A.2815 prohíbe engañar intencionalmente a las compañías de seguros en Nevada.
2. ¿Cuáles son las defensas?
Dos defensas para combatir cargos bajo NRS 686A.2815 son:
- El acusado no tenía intención de defraudar, o
- La policía cometió mala conducta
Falta de intención fraudulenta
Un elemento clave de NRS 686A.2815 es que el acusado intencionalmente proporciona información falsa a un asegurador de salud para defraudarlo. No es delito dar información falsa por accidente. Esto es cierto incluso si el error causa que el asegurador pague dinero extra.4
Los jueces de Nevada entienden que los aseguradores de salud son burocracias confusas con procedimientos complicados. Y esperan que personas inocentes cometan errores honestos:
Ejemplo: El Dr. Jones es un neurocirujano en Henderson que compra una nueva máquina de tomografía computarizada que es más barata de operar que la antigua. Pero por error continúa facturando a los aseguradores de sus pacientes por escaneos realizados con la máquina antigua. Debido a que el Dr. Jones no tenía intención de engañar a las compañías de seguros, su sobrefacturación por servicios de salud no lo hace penalmente responsable por fraude en el seguro de salud. (Sin embargo, los aseguradores pueden demandar al Dr. Jones en un tribunal civil para recuperar el dinero extra que pagaron debido a su error al proporcionar información falsa al seguro.)
Incluso si el Dr. Jones, en el ejemplo anterior, fuera procesado en corte federal en lugar de estatal, los cargos penales deberían ser desestimados. Esto se debe a que sus acciones fueron un simple descuido, no parte de un esquema o artificio de fraude en el cuidado de la salud.5
Mala conducta policial
A veces, los tribunales de Nevada desestiman cargos penales únicamente debido a errores policiales, tales como:
- Arrestos ilegales,
- Manipulación de pruebas,
- Coacción para obtener una confesión, y/o
- Realización de un registro y decomiso ilegal6
Por ejemplo, si la policía realiza una búsqueda ilegal mientras investiga un caso de fraude en el seguro de salud, el abogado del acusado puede presentar una moción para suprimir pruebas. Una moción de supresión pide al juez que descarte cualquier evidencia obtenida de la búsqueda policial ilegal.
Si el tribunal concede la moción, el fiscal podría quedarse con muy poca evidencia para sostener una condena por fraude en el cuidado de la salud.
3. ¿Cuál es la sentencia por fraude en el cuidado de la salud?
El fraude en el seguro de salud en Nevada es un delito grave de categoría D. Violar NRS 686A.2815 conlleva:
- 1 – 4 años en Prisión Estatal de Nevada;
- Restitución a la compañía de seguros;
- Hasta $5,000 (a discreción del juez);
- Costas judiciales; y
- Costos de reembolso al estado por investigar y procesar el caso de fraude al seguro7
Sin embargo, los fiscales pueden estar dispuestos a negociar una reducción de cargos o incluso una desestimación.
Dependiendo del caso, los proveedores de salud también pueden enfrentar la suspensión o revocación de su licencia profesional. Por lo tanto, además de las penas penales, los acusados enfrentan la pérdida de su medio de vida.8
Penalidades federales:
La ley federal impone penas más severas que la ley de Nevada para el fraude en el seguro de salud. Y la duración de la sentencia depende de si el paciente sufre daño grave o muerte:9
| Delito federal de fraude en el cuidado de la salud | Penalidades bajo 18 USC 1347 |
|---|---|
| Si no resulta lesión corporal | Hasta 10 años de prisión más posibles multas |
| Si resulta lesión corporal grave | Hasta 20 años de prisión más posibles multas |
| Si resulta muerte | Cadena perpetua más posibles multas |
El fraude en el seguro del sistema de salud es un delito federal y un delito estatal de Nevada.
A diferencia de la corte estatal de Nevada, el fraude en la facturación es un delito de responsabilidad objetiva en la corte federal. Los jueces federales presumen que la facturación falsa indica intención de defraudar. Los fiscales no tienen que probar que el acusado quiso defraudar a los aseguradores.
4. ¿Se puede sellar el récord criminal?
Sí. Una condena bajo NRS 686A.2815 puede ser sellada en el estado de Nevada cinco años después de que termine el caso. Pero no hay período de espera para sellar un récord si el cargo es desestimado.10
Aprenda más sobre cómo sellar antecedentes penales en Nevada.
5. ¿Cuáles son las consecuencias migratorias?
El fraude en programas de salud es un delito grave agravado, que es causa de deportación.11 Sin embargo, un abogado defensor penal experto puede persuadir al fiscal para que reduzca el cargo a un delito no deportable.
Cualquier extranjero acusado de un delito debe contratar un abogado inmediatamente para proteger su estatus de residente.
6. Delitos relacionados
Falsificación
La falsificación (NRS 205.090) es cuando alguien intenta intencionalmente defraudar a otra persona o empresa usando documentos falsificados. Un ejemplo común es firmar el nombre de otra persona en un contrato.
Como delito grave de categoría D, una condena por falsificación en Nevada conlleva:
- 1 – 4 años de prisión;
- Hasta $5,000 en multas (a discreción del juez); y
- Restitución
Soborno comercial
El soborno comercial (NRS 207.295) es cuando a un empleado de una empresa se le ofrecen regalos, dinero o beneficios a cambio de tomar una decisión comercial sin el permiso del empleador. Como delito menor en Nevada, violar NRS 207.295 conlleva
- Hasta 6 meses de cárcel; y/o
- Hasta $1,000 en multas
Obtención de dinero mediante falsas pretensiones
La obtención de dinero mediante falsas pretensiones (NRS 205.380) es cuando las personas se representan falsamente para obtener dinero de alguien que confía en esa representación. Un ejemplo común en Nevada es cobrar por un trabajo que la persona nunca realizó.
Obtener fraudulentamente menos de $1,200 es un delito menor, que conlleva:
- Hasta 6 meses de cárcel; y/o
- Hasta $1,000 en multas; y
- Restitución
Obtener fraudulentamente $1,200 o más es un delito grave, que conlleva prisión, multas y restitución.
Obtención ilegal de medicamentos con receta
La obtención ilegal de medicamentos con receta (NRS 453.391) es un delito grave de categoría C. La pena en Nevada es:
- 1 – 5 años de prisión; y
- Hasta $10,000 en multas
No importa si el medicamento es un opioide o un medicamento no adictivo.
Recursos útiles:
- Unidad de Control de Fraude de Medicaid de Nevada (MFCU)
- Línea directa del Fiscal General de Nevada para investigaciones de fraude en el cuidado de la salud
- División de Salud Pública y Salud Conductual de Nevada
- Participación en la Asociación para la Prevención del Fraude en el Cuidado de la Salud, Medicaid.gov.
- Unidad de Fraude en el Cuidado de la Salud, Departamento de Justicia
- Fiscales de EE.UU., Departamento de Justicia (DOJ)
- Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. – Reportar Fraude
- Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. – Coordinador de Protección para Denunciantes
- FBI – Fraude en el Cuidado de la Salud (Washington, D.C.)
- Centros de Medicare y Medicaid (CMS)
- Oficina del Inspector General (OIG)
- Iniciativa Nacional de Codificación Correcta
Referencias legales:
- NRS 686A.2815.
- Id.
- 18 U.S.C. § 1347; véase también 42 U.S.C. § 1320a-7a; Ley Anti Kickback (42 U.S.C. § 1320a-7b); Ley Stark (42 U.S.C. § 1395); Ley de Reclamaciones Falsas (31 U.S.C. §§ 3729 – 3733); 18 U.S.C § 1035.
- Véase Perelman v. State, (1999) 981 P.2d 1199, 115 Nev. 190.
- 18 U.S.C. § 1347.
- Illinois v. Gates, (1983) 462 U.S. 213, 103 S. Ct. 2317.
- NRS 686A.291.
- NRS 630.160.
- 18 U.S.C. § 1347(a)(2).
- NRS 179.245; NRS 179.255.
- Véase, por ejemplo, United States v. Popov, (9th Cir., 2014) 742 F.3d 911.