El delito de fraude de seguro de salud en Nevada ocurre cuando los proveedores médicos intencionalmente sobrefacturan a las compañías de seguros o aceptan pagos a los que no tienen derecho. El fraude en el cuidado de la salud es un delito grave de categoría D castigado con:
- 1 a 4 años en prisión en Nevada, y
- multas de hasta $5,000, y
- restitución a cualquier víctima.
También puede tener su licencia médica suspendida o revocada.
En este artículo, nuestros abogados de defensa criminal en Las Vegas abordarán los siguientes temas clave sobre las leyes de fraude en el cuidado de la salud en Nevada:
- 1. Elementos
- 2. Defensas
- 3. Penalizaciones
- 4. Sellado de antecedentes
- 5. Consecuencias migratorias
- 6. Delitos relacionados
- Preguntas frecuentes
- Recursos adicionales
1. Elementos
En Nevada, el fraude en el cuidado de la salud ocurre cuando los médicos o su personal engañan deliberadamente a las compañías de seguros de salud para obtener dinero que no ganaron.1
Ejemplo: El oncólogo Dr. Smith trata a su paciente John con una forma estándar de quimioterapia. Pero el Dr. Smith factura deliberadamente al programa de seguro de John United Healthcare por un tipo de servicio médico más caro cubierto por el plan de salud de John. (Este tipo de facturación fraudulenta de registros médicos para procedimientos más costosos se llama upcoding.) Dado que el Dr. Smith intenta intencionalmente que United Healthcare le pague más dinero del que tiene derecho, el Dr. Smith podría ser condenado por fraude de seguro de salud en Las Vegas.
Aquí, el Dr. Smith seguiría siendo responsable penalmente si United Healthcare hubiera detectado el fraude antes de pagar en exceso. Un acusado puede ser condenado por fraude, independientemente de si la víctima pierde dinero. No importa si el asegurador es privado o financiado por el gobierno.
Además del upcoding, otros ejemplos comunes de fraude de seguro de salud incluyen:
- Doble facturación por procedimientos médicos que se realizaron solo una vez (“hacer reclamos duplicados”);
- Cobrar por procedimientos de salud, visitas al consultorio, cirugías y pruebas que nunca se realizaron;
- Cobrar por procedimientos o equipos médicos que fueron innecesarios o excesivos;
- Exagerar / inflar los costos de realizar procedimientos médicos;
- Falsificar registros de pacientes para justificar pruebas y operaciones innecesarias;
- Usar equipos o medicamentos innecesarios a cambio de sobornos de compañías farmacéuticas (como dinero en efectivo u otros regalos);
- Desagrupar servicios (presentar facturas por partes, lo que usualmente incrementa los costos);
- Usar códigos de facturación aumentados o cualquier otro tipo de facturación falsa; y
- Conspirar con alguien – o ayudar e instigar – para hacer cualquiera de los anteriores
El fraude de seguro de salud también se conoce como “fraude en facturación médica,” fraude de seguro médico, “fraude HMO” y “fraude de Medicare.” En Nevada, los casos son procesados por la Oficina del Fiscal General de Nevada, no por la fiscalía local.
Posibles acusados
Tenga en cuenta que cualquier tipo de trabajador de la salud — y no solo los médicos — puede ser responsable por violaciones de NRS 686A.2815.2 Otros posibles acusados incluyen:
- Asistentes médicos (PAs)
- Dentistas
- Quiroprácticos
- Terapeutas
- Enfermeros (RNs)
- Proveedores de equipos médicos
- Administración y personal hospitalario
- Administración y personal de laboratorios médicos
- Investigadores farmacéuticos
- Administración y personal de hogares de ancianos o residencias grupales
- Personal de apoyo médico, incluyendo asistentes administrativos y archivistas
Fraude federal en el cuidado de la salud
El fraude de seguro de salud es un delito tanto bajo la ley de Nevada como bajo la ley federal. Dependiendo de las circunstancias, puede enfrentar cargos por fraude en tribunales estatales y federales.
El delito federal de fraude en el cuidado de la salud a menudo involucra aseguradoras federales como Medicare.3
NRS 686A.2815 prohíbe engañar intencionalmente a las compañías de seguros en Nevada.
2. Defensas
Aquí en Las Vegas Defense Group, hemos representado literalmente a miles de personas acusadas de delitos relacionados con fraude, incluyendo fraude en el cuidado de la salud. En nuestra experiencia, las siguientes dos defensas han demostrado ser muy efectivas con fiscales, jueces y jurados para lograr que estos cargos se reduzcan o desestimen.
1) No hubo intención fraudulenta
Un elemento clave de NRS 686A.2815 es que usted intencionalmente proporciona información falsa a un asegurador de salud para defraudarlo. No es delito proporcionar información falsa por accidente. Esto es cierto incluso si el error causa que el asegurador pague dinero extra.4
Los jueces de Nevada entienden que los aseguradores de salud son burocracias confusas con procedimientos complicados. Además, esperan que las personas inocentes cometan errores honestos:
Ejemplo: El Dr. Jones es un neurocirujano en Henderson que compra una nueva máquina de tomografía computarizada que es más barata de operar que la antigua. Pero por error continúa facturando a los aseguradores de sus pacientes por escaneos realizados con la máquina antigua. Debido a que el Dr. Jones no tenía intención de engañar a las compañías de seguros, su sobrefacturación por servicios de salud no lo hace responsable penalmente por fraude de seguro de salud. (Sin embargo, los aseguradores podrían demandar al Dr. Jones en un tribunal civil para recuperar el dinero extra que pagaron debido a su error al proporcionar información falsa al seguro.)
Incluso si el Dr. Jones en el ejemplo anterior fuera procesado en un tribunal federal en lugar de estatal, los cargos penales deberían ser desestimados. Esto se debe a que sus acciones fueron un simple descuido, no parte de un esquema o artificio de fraude en el cuidado de la salud.5
2) Hubo mala conducta policial
A veces, los tribunales de Nevada desestiman cargos penales únicamente debido a errores policiales, tales como:
- Arrestos ilegales,
- Manipulación de pruebas,
- Coacción para obtener una confesión, y/o
- Realización de un registro y decomiso ilegal6
Por ejemplo, si la policía realiza un registro ilegal mientras investiga un caso de fraude de seguro de salud, el abogado del acusado puede presentar una moción para suprimir pruebas. Una moción de supresión pide al juez excluir cualquier evidencia obtenida del registro policial ilegal.
Si el tribunal concede la moción, el fiscal podría quedarse sin pruebas suficientes para sostener una condena por fraude en el cuidado de la salud.
3. Penalizaciones
El fraude de seguro de salud en Nevada es un delito grave de categoría D. Violar NRS 686A.2815 conlleva:
- 1 a 4 años en Prisión Estatal de Nevada,
- Restitución a la compañía de seguros,
- Hasta $5,000 (a discreción del juez),
- Costas judiciales, y
- Costos de reembolso al estado por investigar y procesar el caso de fraude de seguro 7
Sin embargo, los fiscales pueden estar dispuestos a negociar una reducción de cargos o incluso una desestimación.
Dependiendo del caso, los proveedores de salud también pueden enfrentar la suspensión o revocación de su licencia profesional. Por lo tanto, además de las penalizaciones penales, los acusados enfrentan la pérdida de su medio de vida.8
Penalizaciones federales
La ley federal impone penas más severas que la ley de Nevada para el fraude de seguro de salud. La duración de la sentencia depende de si el paciente sufre daño grave o muerte, como muestra la siguiente tabla.9
| Delito federal de fraude en el cuidado de la salud | Penalizaciones bajo 18 USC 1347 |
| Si no resulta lesión corporal | Hasta 10 años de prisión más posibles multas |
| Si resulta lesión corporal grave | Hasta 20 años de prisión más posibles multas |
| Si resulta muerte | Cadena perpetua más posibles multas |
El fraude de seguro en el sistema de salud es un delito federal y estatal en Nevada.
4. Sellado de antecedentes
Una condena bajo NRS 686A.2815 puede ser sellada en el estado de Nevada cinco años después de que el caso termine. Sin embargo, no hay período de espera para el sellado si el cargo es desestimado.10
Aprenda más sobre cómo sellar antecedentes penales en Nevada.
5. Consecuencias migratorias
El fraude en programas de salud es un delito grave agravado, que es causa de deportación.11 Sin embargo, un abogado penalista experto en Nevada puede persuadir al fiscal para que reduzca el cargo a un delito no deportable.
Cualquier extranjero acusado de un delito debe contratar un abogado inmediatamente para proteger su estatus de residente.
6. Delitos relacionados
Falsificación
La falsificación (NRS 205.090) ocurre cuando alguien intenta intencionalmente defraudar a otra persona o empresa usando documentos falsificados. Un ejemplo común es firmar el nombre de otra persona en un contrato.
Como delito grave de categoría D, una condena por falsificación en Nevada conlleva de uno a cuatro años de prisión y hasta $5,000 en multas más restitución.
Soborno comercial
El soborno comercial (NRS 207.295) ocurre cuando a un empleado de una empresa se le ofrecen regalos, dinero o beneficios a cambio de tomar una decisión comercial sin el permiso del empleador. Como delito menor en Nevada, violar NRS 207.295 conlleva hasta seis meses de cárcel y/o $1,000.
Obtención de dinero por medios falsos
La obtención de dinero por medios falsos (NRS 205.380) ocurre cuando las personas se representan falsamente para obtener dinero de alguien que confía en esa representación. Un ejemplo común en Nevada es cobrar por un trabajo que la persona nunca realizó.
Obtener fraudulentamente menos de $1,200 es un delito menor, con hasta seis meses de cárcel y/o $1,000, más restitución.
Obtener fraudulentamente $1,200 o más es un delito grave, con prisión, multas y restitución.
Obtención ilegal de medicamentos con receta
La obtención ilegal de medicamentos con receta (NRS 453.391) es un delito grave de categoría C. La pena en Nevada es:
- 1 a 5 años de prisión y
- Hasta $10,000 en multas.
No importa si el medicamento es un opioide o un medicamento no adictivo.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre el fraude en el cuidado de la salud bajo NRS 686A.2815 y NRS 422.410?
Mientras que NRS 686A.2815 cubre ampliamente el fraude de seguros (incluyendo defraudar a compañías privadas de seguro de salud), NRS 422.410 se enfoca específicamente en actos fraudulentos dirigidos a programas de asistencia pública financiados por el gobierno, especialmente Medicaid y Medicare. Si presenta reclamos falsos o engaña a programas de salud estatales o federales para obtener dinero o beneficios, probablemente será procesado bajo NRS 422.410.
¿Puedo ser acusado de conspiración para cometer fraude en el cuidado de la salud?
Sí. Bajo la ley de Nevada (NRS 199.480), si usted acuerda con una o más personas — como un médico que colude con un facturador médico o representante farmacéutico — para participar en facturación fraudulenta en el cuidado de la salud, puede ser acusado de conspiración para cometer fraude. Puede enfrentar cargos de conspiración incluso si el reclamo fraudulento nunca fue pagado por el asegurador.
¿Existe una ley específica en Nevada para defraudar Medicaid o programas de asistencia pública?
Sí. Mientras que NRS 686A.2815 cubre ampliamente el fraude de seguro de salud (incluyendo aseguradores privados), los delitos que involucran programas de asistencia pública financiados por el gobierno también pueden implicar NRS 422.410 y estatutos relacionados. Estas leyes apuntan específicamente a actos fraudulentos, reclamos falsos y prácticas engañosas diseñadas para obtener ilegalmente dinero o beneficios de programas estatales de bienestar y salud como Nevada Medicaid.
¿Puede usarse un malentendido de las reglas de facturación como defensa?
Sí. La facturación médica es notoriamente compleja, con miles de códigos ICD y CPT que se actualizan frecuentemente.
Una estrategia de defensa sólida es demostrar que cualquier facturación incorrecta fue resultado de un malentendido genuino de prácticas complejas de facturación y no un esquema intencional para defraudar a la compañía de seguros. Si la fiscalía no puede probar que usted presentó reclamos falsos a sabiendas, los cargos de fraude no pueden sostenerse.
¿Cómo ayuda a mi caso demostrar que los servicios médicos fueron necesarios?
Una acusación común en casos de fraude en el cuidado de la salud es que un proveedor ordenó pruebas, procedimientos o equipos médicos innecesarios solo para facturar al seguro. Si su abogado defensor puede presentar registros médicos y testimonios de expertos que demuestren que los servicios facturados fueron legítimos y médicamente necesarios para el bienestar del paciente, esto desmonta directamente la afirmación de la fiscalía de que el tratamiento fue fraudulento.
¿Quién investiga el fraude en el cuidado de la salud en Nevada?
Dependiendo del tipo de seguro defraudado, las investigaciones suelen ser lideradas por la Unidad de Control de Fraude de Medicaid (MFCU) de la Fiscalía General de Nevada. Si el fraude involucra programas federales como Medicare, agencias federales como el FBI, la DEA y la Oficina del Inspector General (OIG) intervienen.
¿Cuál es el plazo de prescripción para el fraude en el cuidado de la salud en Nevada?
Debido a que el fraude en el cuidado de la salud es un delito grave en Nevada, los fiscales generalmente tienen tres años desde la fecha en que se cometió (o descubrió) el delito para presentar cargos estatales. Si enfrenta cargos federales por fraude en el cuidado de la salud, el plazo de prescripción federal generalmente es de cinco años.
¿Puede una condena por fraude en el cuidado de la salud arruinar mi licencia médica?
Sí. Si usted es médico, enfermero, farmacéutico u otro profesional de la salud con licencia, una condena por delito grave por fraude en el cuidado de la salud será reportada a su respectiva junta de licencias de Nevada (como la Junta Estatal de Examinadores Médicos de Nevada). Esto típicamente resulta en acciones disciplinarias inmediatas, que pueden incluir la suspensión o revocación permanente de su licencia médica, terminando su carrera.
¿Qué es “Upcoding” y “Unbundling”?
Estos son dos de los esquemas de fraude en facturación médica más comúnmente procesados:
- Upcoding: Facturar a una compañía de seguros o Medicaid por un procedimiento o servicio más caro que el realmente proporcionado al paciente.
- Unbundling: Tomar un procedimiento médico integral que debería facturarse bajo un solo código de facturación más barato, y separarlo en múltiples cargos distintos para aumentar artificialmente el pago total.
Recursos adicionales:
- Unidad de Control de Fraude de Medicaid de Nevada (MFCU) — investiga y procesa fraudes de proveedores médicos y abuso de pacientes dentro del sistema Medicaid de Nevada.
- Línea directa del Fiscal General de Nevada para investigaciones de fraude en el cuidado de la salud — proporciona un canal directo para que los ciudadanos reporten sospechas de fraude en facturación médica y abuso de pacientes a las autoridades estatales.
- División de Salud Pública y Salud Conductual de Nevada — regula las instalaciones de salud estatales y promueve iniciativas de bienestar público en todo Nevada.
- Participación en la Asociación para la Prevención del Fraude en el Cuidado de la Salud, Medicaid.gov — fomenta la colaboración entre el gobierno federal, agencias estatales y aseguradoras privadas para detectar y prevenir estafas en el cuidado de la salud.
- Unidad de Fraude en el Cuidado de la Salud, Departamento de Justicia — lidera el procesamiento federal de esquemas complejos de fraude en el cuidado de la salud por millones de dólares a nivel nacional.
- Fiscales de EE.UU., Departamento de Justicia (DOJ) — representan al gobierno federal en el procesamiento de casos civiles y penales de fraude en el cuidado de la salud dentro de sus distritos judiciales respectivos.
- Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. – Reportar Fraude — ofrece directrices y portales en línea para que los ciudadanos reporten fraude en Medicare y Medicaid directamente al gobierno federal.
- Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. – Coordinador de Protección para Denunciantes — asegura que las personas que reportan fraude en el cuidado de la salud estén informadas sobre sus derechos y protegidas contra represalias del empleador.
- FBI – Fraude en el Cuidado de la Salud (Washington, D.C.) — actúa como la principal agencia federal que investiga fraudes tanto en seguros de salud gubernamentales como privados en Estados Unidos.
- Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) — administra programas nacionales de salud pública y establece estrictas directrices de facturación para prevenir reclamos fraudulentos.
- Oficina del Inspector General (OIG) — realiza auditorías e investigaciones para combatir el desperdicio, fraude y abuso en Medicare, Medicaid y otros programas de HHS.
- Iniciativa Nacional de Codificación Correcta — promueve metodologías estandarizadas de codificación médica para prevenir facturación indebida y pagos inapropiados de Medicare.
Referencias legales:
- NRS 686A.2815 – Definición de “fraude de seguro”.
1. “Fraude de seguro” significa a sabiendas y voluntariamente:
(a) Presentar o causar la presentación de cualquier declaración a un asegurador, reasegurador, productor, corredor o cualquier agente de estos, si la persona que presenta o causa la presentación de la declaración sabe que la declaración oculta u omite hechos, o contiene información falsa o engañosa sobre cualquier hecho material para una solicitud de emisión de una póliza de seguro.
(b) Presentar o causar la presentación de cualquier declaración como parte de, o en apoyo de, un reclamo de pago u otros beneficios bajo una póliza de seguro, si la persona que presenta o causa la presentación de la declaración sabe que la declaración oculta u omite hechos, o contiene información falsa o engañosa sobre cualquier hecho material para ese reclamo.
(c) Asistir, instigar, solicitar o conspirar con otra persona para presentar o causar la presentación de cualquier declaración a un asegurador, reasegurador, productor, corredor o cualquier agente de estos, si la persona que asiste, instiga, solicita o conspira sabe que la declaración oculta u omite hechos, o contiene información falsa o engañosa sobre cualquier hecho material para una solicitud de emisión de una póliza de seguro o un reclamo de pago u otros beneficios bajo dicha póliza.
(d) Actuar o no actuar con la intención de defraudar o engañar a un asegurador, reasegurador, productor, corredor o cualquier agente de estos, para obtener una póliza de seguro o cualquier producto u otros beneficios bajo dicha póliza.
(e) Como profesional, asegurador o cualquier agente de estos, actuar para asistir, conspirar con o instar a otra persona a cometer cualquier acto u omisión especificado en esta sección mediante engaño, tergiversación u otros medios fraudulentos.
(f) Aceptar cualquier producto u otros beneficios bajo una póliza de seguro, si la persona que acepta los productos u otros beneficios sabe que estos derivan de cualquier acto u omisión especificado en esta sección.
(g) Emplear a una persona para conseguir clientes, pacientes u otras personas que obtengan servicios o beneficios bajo una póliza de seguro con el propósito de participar en cualquier acto u omisión especificado en esta sección, excepto que dicho fraude de seguro no incluye contacto o comunicación por parte de un asegurador o un agente o representante del asegurador con un cliente, paciente u otra persona si el contacto o comunicación se realiza con un propósito legal, incluyendo, sin limitación, comunicación por parte de un asegurador con un titular de una póliza de seguro emitida por el asegurador o con un reclamante sobre la resolución de cualquier reclamo contra la póliza.
(h) Participar, ayudar, instigar, conspirar para cometer, solicitar a otra persona para cometer, o permitir que un empleado o agente cometa cualquier acto u omisión especificado en esta sección.
2. Como se usa en esta sección, “póliza de seguro” significa:
(a) Cualquier póliza emitida en este Estado por un asegurador autorizado; y
(b) Cualquier póliza emitida fuera de este Estado por un asegurador autorizado que se relacione con propiedad que:
(1) Está ubicada en este Estado cuando ocurre cualquier acto u omisión especificado en esta sección; o
(2) Estaba ubicada en este Estado cuando ocurrió el incidente que dio lugar al acto u omisión especificado en esta sección.
- Id.
- 18 U.S.C. § 1347; véase también Ley Anti Soborno (42 U.S.C. § 1320a-7b); Ley Stark (42 U.S.C. § 1395); Ley de Reclamos Falsos (31 U.S.C. §§ 3729 – 3733); 18 U.S.C § 1035.
- Véase Perelman v. State (Nev. 1999) 981 P.2d 1199.
- 18 U.S.C. § 1347.
- Illinois v. Gates (1983) 462 U.S. 213.
- NRS 686A.291. Véase también El Fiscal General Ford anuncia la sentencia de propietarios de empresa de salud conductual en caso de fraude de Medicaid, Fiscal General de Nevada (2 de junio de 2025).
- NRS 630.160.
- 18 U.S.C. § 1347(a)(2).
- NRS 179.245; NRS 179.255.
- Véase, por ejemplo, United States v. Popov (9th Cir., 2014) 742 F.3d 911.