NRS § 686A.2815 es la ley de Nevada que define el fraude de seguros de salud. Esto es cuando los proveedores médicos facturan intencionalmente a las compañías de seguros o aceptan pagos a los que no tienen derecho. El fraude de salud es un delito de categoría D castigado con 1 a 4 años de prisión en Nevada, multas de hasta $5,000.00 y restitución a cualquier víctima.
El delito a veces se llama “fraude de seguros médicos” o “fraude de facturación médica“.
NRS 686A.2815 establece que “El fraude de seguros” significa saber y voluntariamente … [p]resentar … una reclamación para el pago o otros beneficios bajo una póliza de seguro, si la persona … sabe que la declaración … contiene información falsa o engañosa con respecto a cualquier hecho material para esa reclamación.
Además de enfrentar posibles multas y prisión, los acusados
En este artículo, nuestros abogados de defensa penal de Las Vegas responden preguntas frecuentes sobre el fraude de salud en Nevada:
1. ¿Qué es el fraude de salud en Nevada?
Una violación de NRS 686A.2815 es cuando los médicos o su personal defraudan intencionalmente a las compañías de seguros de salud de dinero que no han ganado.1
Ejemplo: El oncólogo Dr. Smith trata a su paciente John con una forma estándar de quimioterapia. Pero el Dr. Smith factura intencionalmente al programa de seguro de John, United Healthcare, por un tipo más caro de servicio médico cubierto por el plan de salud de John. (Este tipo de facturación fraudulenta de registros médicos para procedimientos más caros se llama codificación ascendente). Dado que el Dr. Smith está intentando intencionalmente obtener de United Healthcare un pago mayor al que tiene derecho, el Dr. Smith podría ser condenado por fraude de seguros de salud en Las Vegas.
El Dr. Smith del ejemplo anterior aún sería responsable penalmente si United Healthcare detecta el fraude antes de que pague demasiado. Un acusado puede ser condenado por fraude, ya sea que la víctima pierda o no dinero. Tampoco importa si el asegurador es privado o financiado por el gobierno.
Además de codificación excesiva, otros ejemplos comunes de fraude de seguros de salud incluyen:
- Facturación doble para procedimientos médicos que se realizaron solo una vez (“hacer reclamos duplicados”);
- Cobrar por procedimientos de atención médica, visitas al consultorio, cirugías y pruebas que nunca se realizaron;
- Cobrar por procedimientos o equipos de atención médica que eran innecesarios o excesivos;
- Exagerar / inflacionar los costos de realizar procedimientos médicos;
- Falsificar registros de pacientes para justificar pruebas y operaciones innecesarias;
- Usar equipo o medicamentos innecesarios a cambio de sobornos de compañías farmacéuticas (como dinero en efectivo u otros regalos);
- Desagregar servicios (enviar facturas por separado, lo que generalmente aumenta los costos);
- Usar códigos de facturación aumentados u otro tipo de facturación falsa; y
- Conspirar con cualquiera o ayudar y abogar para hacer cualquiera de lo anterior
El fraude de seguros de salud también se conoce como “fraude de facturación médica”, “fraude de HMO” y “fraude de Medicare”. Y en Nevada, los casos se procesan por la Oficina del Fiscal General de Nevada, no por la oficina del fiscal del distrito local.
1.1. Posibles acusados
Tenga en cuenta que cualquier tipo de trabajador de atención médica, y no solo médicos, puede ser responsable de violaciones de NRS 686A.2815.2 Otros posibles acusados
- Asistentes médicos (PAs)
- Dentistas
- Quiroprácticos
- Terapeutas
- Enfermeras (RNs)
- Proveedores de equipos médicos
- Gestión y personal de hospitales
- Gestión y personal de laboratorios médicos
- Investigadores de drogas
- Gestión y personal de hogares de ancianos o hogares grupales
- Personal de apoyo médico, incluidos asistentes administrativos y registradores
1.2. Fraude de atención médica federal
El fraude de seguros de salud es un delito no solo bajo la ley de Nevada sino también bajo la ley federal. Dependiendo del caso, los acusados
El delito federal de fraude de atención médica a menudo involucra aseguradores federales de salud como Medicare.3
NRS 686A.2815 prohíbe engañar intencionalmente a las compañías de seguros en Nevada.
2. ¿Cuáles son las defensas?
Dos defensas para combatir los cargos de NRS 686A.2815 son:
- El acusado no tenía intención de defraudar, o
- La policía cometió una falta
2.1. Falta de intención fraudulenta
Un elemento clave de NRS 686A.2815 es que el acusado intencionalmente da información falsa a una aseguradora de salud para defraudarla. No es un delito accidentalmente dar información falsa. Esto es cierto incluso si el error hace que la aseguradora de salud pague un dinero extra. 4
Los jueces de Nevada entienden que los aseguradores de salud son burocracias confusas con procedimientos complicados. Y esperan que las personas inocentes cometan errores honestos:
Ejemplo: El Dr. Jones es un neurocirujano en Henderson que compra una nueva máquina de escáner TC que es más barata de operar que la antigua. Pero por error, sigue facturando a los aseguradores de sus pacientes por escáneres realizados con la vieja máquina de TC. Debido a que el Dr. Jones no tenía la intención de engañar a las compañías de seguros, su sobrefacturación de servicios de atención médica no lo hace responsable penalmente de fraude de seguros de salud. (Sin embargo, los aseguradores pueden demandar al Dr. Jones en un tribunal civil para recuperar el dinero adicional que pagaron debido a su descuido al proporcionar información falsa de seguros).
Incluso si el Dr. Jones en el ejemplo anterior fue procesado en un tribunal federal en lugar de un tribunal estatal, las cargos criminales aún deberían ser desestimados. Esto se debe a que sus acciones fueron una pura omisión, no parte de un esquema o artificio de fraude de atención médica. 5
2.2. Inconducta policial
A veces, los tribunales de Nevada desestiman los cargos criminales únicamente debido a un error de la policía, como:
- Realizar arrestos ilegales,
- Manipular evidencia,
- Coaccionar una confesión, y/o
- Realizar una búsqueda y detención ilegales6
Por ejemplo, si la aplicación de la ley realiza una búsqueda ilegal mientras investiga un caso de fraude de seguro de salud, entonces el abogado del acusado puede presentar una moción para suprimir evidencia. Una moción de supresión pide al juez que deseche cualquier evidencia encontrada de la búsqueda policial ilegal.
Si el tribunal concede la moción, entonces el fiscal del distrito puede quedar con demasiada poca evidencia para sostener una condena por fraude de atención médica.
3. ¿Cuál es la sentencia por fraude de atención médica?
El fraude de seguro de salud en Nevada es una categoría D de delito grave. Violar NRS 686A.2815 conlleva:
- 1 – 4 años en la Cárcel Estatal de Nevada;
- Restitución a la compañía de seguros;
- Hasta $5,000 (a discreción del juez);
- Gastos de corte; y
- Gastos de reembolso al estado por investigar y procesar el caso de fraude de seguros7
Sin embargo, los fiscales pueden estar dispuestos a negociar una reducción de cargos o incluso una desestimación.
Dependiendo del caso, los proveedores de atención médica también pueden enfrentar la suspensión o revocación de su licencia profesional. Por lo tanto, además de las penas criminales, los acusados enfrentan la pérdida de su medio de vida. 8
3.1. Penas federales:
La ley federal impone penas más severas que la ley de Nevada por fraude de seguros de salud. Y la extensión de la sentencia depende de si el paciente sufre un daño grave o la muerte: 9
| Delito federal de fraude de seguros de salud | Penas según el 18 USC 1347 |
|---|---|
| Si no se produce ninguna lesión corporal | Hasta 10 años de prisión más posibles multas |
| Si se produce una lesión corporal grave | Hasta 20 años de prisión más posibles multas |
| Si se produce una muerte | Hasta cadena perpetua más posibles multas |
El fraude del sistema de seguros de salud es un delito tanto federal como estatal de Nevada.
A diferencia de los tribunales estatales de Nevada, el fraude de facturación es un delito de responsabilidad estricta en los tribunales federales. Los jueces de la ley federal presumen que la facturación falsa indica una intención de defraudar. Los fiscales no tienen que demostrar que el acusado pretendía defraudar a los aseguradores.
4. ¿Se puede sellar el registro criminal?
Sí. Una condena por NRS 686A.2815 se puede sellar en el estado de Nevada cinco años después de que finalice el caso. Pero no hay ningún período de espera para sellar un registro si se desestima la acusación. 10
Aprenda más sobre sellar registros criminales en Nevada.
5. ¿Cuáles son las consecuencias para la inmigración?
El fraude al programa de atención médica es un delito grave, que es deportable.11 Sin embargo, un abogado defensor penal experimentado puede persuadir al fiscal para que reduzca la acusación a un delito no deportable.
Cualquier extranjero acusado de un delito debe contratar inmediatamente a un abogado para salvaguardar su estatus de residente.
6. Delitos relacionados
6.1. Falsificación
La falsificación (NRS 205.090) es cuando alguien intenta engañar intencionalmente a otra persona o compañía utilizando documentos falsificados. Un ejemplo común es firmar el nombre de otra persona en un contrato.
Como delito de categoría D, una condena por falsificación en Nevada conlleva:
- 1 – 4 años de prisión;
- Hasta $5,000 en multas (a discreción del juez); y
- Restitución
6.2. Cohecho comercial
El cohecho comercial (NRS 207.295) es cuando un empleado de una empresa recibe regalos, dinero en efectivo o beneficios a cambio de tomar una decisión comercial sin el permiso del empleador. Como delito menor en Nevada, violar el NRS 207.295 conlleva
- Hasta 6 meses de cárcel; y/o
- Hasta $1,000 en multas
6.3. Obtener dinero por medio de falsas pretensiones
Obtener dinero por medio de falsas pretensiones (NRS 205.380) es cuando las personas saben que se están representando a sí mismas para obtener dinero de otra persona confiando en su representación. Un ejemplo común en Nevada es recibir dinero por un trabajo que nunca se realizó.
Obtener dinero fraudulentamente por menos de $1,200 es un delito menor, conllevando:
- Hasta 6 meses de cárcel; y/o
- Hasta $1,000 en multas; y
- Restitución
Obtener dinero fraudulentamente por $1,200 o más es un delito grave, conllevando prisión, multas y restitución.
6.4. Obtener ilegalmente medicamentos con receta
Obtener ilegalmente medicamentos con receta (NRS 453.391) es un delito de categoría C. La pena en Nevada es:
- 1 – 5 años de prisión; y
- Hasta $10,000 en multas
No importa si el medicamento es un opioide o un medicamento no adictivo.
Para obtener ayuda adicional…
¿Arrestado? Llame a nuestros abogados de fraude de Las Vegas para obtener asesoramiento legal hoy.
También vea nuestro artículo sobre delitos de fraude de seguros.
¿Arrestado en California? Consulte nuestro artículo sobre el Código Penal 550 PC.
¿Arrestado en Colorado? Consulte nuestro artículo sobre fraude en el cuidado de la salud.
Enlaces útiles:
- Unidad de Control de Fraude de Medicaid de Nevada (MFCU)
- Línea directa del Fiscal General de Nevada para Investigaciones de Fraude en el Cuidado de la Salud
- División de Salud Pública y Salud Conductual de Nevada
- Participación en la Asociación de Prevención de Fraude en el Cuidado de la Salud, Medicaid.gov.
- Unidad de Fraude en el Cuidado de la Salud, Departamento de Justicia
- Fiscales de los Estados Unidos, Departamento de Justicia (DOJ)
- Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos – Reportar Fraude
- Coordinador de Protección de Denunciantes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos
- Fraude en el Cuidado de la Salud del FBI (Washington, D.C.)
- Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
- Oficina del Inspector General (OIG)
- Iniciativa Nacional de Codificación Correcta
Referencias legales:
- NRS 686A.2815.
- Id.
- 18 U.S.C. § 1347; también vea 42 U.S.C. § 1320a-7a; Ley Anti Kickback (42 U.S.C. § 1320a-7b); Ley Stark (42 U.S.C. § 1395); Ley de Reclamaciones Falsas (31 U.S.C. §§ 3729 – 3733); 18 U.S.C § 1035.
- Vea Perelman v. State, (1999) 981 P.2d 1199, 115 Nev. 190.
- 18 U.S.C. § 1347.
- Illinois v. Gates, (1983) 462 U.S. 213, 103 S. Ct. 2317.
- NRS 686A.291.
- NRS 630.160.
- 18 U.S.C. § 1347(a)(2).
- NRS 179.245; NRS 179.255.
- Vea, por ejemplo, United States v. Popov, (9th Cir., 2014) 742 F.3d 911.