NRS § 686A.2815 es la ley de Nevada que define el fraude de seguros de salud. Esto ocurre cuando los proveedores médicos facturan intencionalmente a las compañías de seguros o aceptan pagos a los que no tienen derecho. El fraude de salud es un delito grave de categoría D que conlleva una pena de
- 1 a 4 años en prisión en Nevada,
- multas de hasta $5,000.00, y
- restitución a cualquier víctima.
El delito a veces se llama “fraude de seguros médicos” o “fraude de facturación médica.”
NRS 686A.2815 establece que “Fraude de seguros” significa conocer y voluntariamente… [p]resentar… una reclamación de pago u otros beneficios en virtud de una póliza de seguro, si la persona… sabe que la declaración… contiene información falsa o engañosa sobre cualquier hecho material para esa reclamación.
Además de enfrentar posibles multas y prisión, los acusados pueden tener sus licencias médicas suspendidas o revocadas.
En este artículo, nuestros abogados de defensa criminal de Las Vegas responden preguntas frecuentes sobre el fraude de salud en Nevada:
1. ¿Qué es el fraude de salud en Nevada?
Una violación del NRS 686A.2815 es cuando los médicos o su personal deliberadamente estafan a las compañías de seguros de salud de dinero que no han ganado.1
Ejemplo: El oncólogo Dr. Smith trata a su paciente John con una forma estándar de quimioterapia. Pero el Dr. Smith factura deliberadamente al programa de seguros de John United Healthcare por un tipo más caro de servicio médico cubierto por el plan de salud de John. (Este tipo de facturación fraudulenta de registros médicos por procedimientos más costosos se llama upcoding.) Como el Dr. Smith está tratando intencionalmente de que United Healthcare le pague más dinero del que tiene derecho, el Dr. Smith podría ser declarado culpable de fraude de seguros de salud en Las Vegas.
El Dr. Smith, en el ejemplo anterior, seguiría siendo penalmente responsable si United Healthcare descubriera el fraude antes de pagar en exceso. Un acusado puede ser declarado culpable de fraude independientemente de si la víctima pierde dinero o no. Tampoco importa si el asegurador es privado o financiado por el gobierno.
Además de upcoding, otros ejemplos comunes de fraude de seguros de salud incluyen:
- Doble facturación por procedimientos médicos que se realizaron solo una vez (“hacer reclamos duplicados”);
- Cobrar por procedimientos de atención médica, visitas a consultorios, cirugías y pruebas que nunca se realizaron;
- Cobrar por procedimientos o equipos de atención médica que eran innecesarios o excesivos;
- Exagerar / inflar los costos de realizar procedimientos médicos;
- Falsificar registros de pacientes para justificar pruebas y operaciones innecesarias;
- Usar equipos o medicamentos innecesarios a cambio de sobornos de compañías farmacéuticas (como dinero en efectivo u otros regalos);
- Desagrupar servicios (presentar facturas por separado, lo que generalmente aumenta los costos);
- Usar códigos de facturación aumentados o cualquier otro tipo de facturación falsa; y
- Conspirar con cualquier persona – o ayudar y alentar – a hacer cualquiera de lo anterior
El fraude de seguros de salud también se conoce como “fraude de facturación médica”, “fraude de HMO” y “fraude de Medicare”. En Nevada, los casos son procesados por la Oficina del Fiscal General de Nevada, no por la oficina del fiscal de distrito local.
Posibles acusados
Tenga en cuenta que cualquier tipo de trabajador de atención médica, y no solo los médicos, pueden ser responsables de violaciones del NRS 686A.2815.2 Otros posibles acusados incluyen:
- Asistentes de médicos (PAs)
- Dentistas
- Quiroprácticos
- Terapeutas
- Enfermeras (RNs)
- Proveedores de equipos médicos
- Personal de administración y personal de hospitales
- Personal de gestión y personal de laboratorios médicos
- Investigadores de medicamentos
- Personal de administración y personal de hogares de ancianos o hogares grupales
- Personal de apoyo médico, incluidos asistentes administrativos y archivistas
Fraude federal de atención médica
El fraude de seguros de salud es un delito no solo bajo la ley de Nevada, sino también bajo la ley federal. Dependiendo del caso, los acusados pueden enfrentar cargos de fraude tanto en la corte estatal como en la corte federal.
El delito federal de fraude de atención médica a menudo implica aseguradoras de salud federales como Medicare.3
NRS 686A.2815 prohíbe engañar intencionalmente a las compañías de seguros en Nevada.
2. ¿Cuáles son las defensas?
Dos defensas para luchar contra los cargos de NRS 686A.2815 son:
- El acusado no tenía la intención de defraudar, o
- La policía cometió una conducta indebida
Falta de intención fraudulenta
Un elemento clave de NRS 686A.2815 es que el acusado dio intencionalmente información falsa a una aseguradora de salud para defraudarlos. No es un delito dar información falsa accidentalmente. Esto es cierto incluso si el error causa que la aseguradora de salud pague dinero extra.4
Los jueces de Nevada entienden que las aseguradoras de salud son burocracias confusas con procedimientos complicados. Y esperan que las personas inocentes cometan errores honestos:
Ejemplo: El Dr. Jones es un neurocirujano en Henderson que compra una nueva máquina de tomografía computarizada que es más barata de operar que la antigua. Pero por error continúa facturando a las aseguradoras de sus pacientes por escaneos realizados bajo la antigua máquina de TC. Debido a que el Dr. Jones no tenía la intención de engañar a las compañías de seguros, su facturación excesiva por servicios de atención médica no lo hace responsable penalmente por fraude de seguros de salud. (Sin embargo, las aseguradoras pueden demandar al Dr. Jones en un tribunal civil para recuperar el dinero extra que pagaron debido a su error de proporcionar información falsa de seguro).
Incluso si el Dr. Jones, en el ejemplo anterior, fuera procesado en lugar de en un tribunal estatal, las acusaciones penales aún deberían ser desestimadas. Esto se debe a que sus acciones fueron un simple descuido, no parte de un esquema o artificio de fraude de atención médica.5
Mala conducta policial
A veces, los tribunales de Nevada desestiman los cargos penales únicamente debido a un error policial, como:
- Realizar arrestos ilegales,
- Manipulación de pruebas,
- Coaccionar una confesión y/o
- Llevar a cabo una búsqueda y confiscación ilegal6
Por ejemplo, si la policía realiza una búsqueda ilegal mientras investiga un caso de reclamo fraudulento de seguro de salud, entonces el abogado del acusado puede presentar una moción para suprimir la evidencia. Una moción de supresión le pide al juez que deseche cualquier evidencia encontrada a partir de la búsqueda policial ilegal.
Si el tribunal otorga la moción, entonces el fiscal puede quedarse con muy poca evidencia para sostener una condena por fraude de atención médica.
3. ¿Cuál es la sentencia por fraude de atención médica?
El fraude de seguros de salud en Nevada es un delito grave de categoría D. Violar NRS 686A.2815 conlleva:
- 1 – 4 años en la Prisión Estatal de Nevada;
- Restitución a la compañía de seguros;
- Hasta $5,000 (a discreción del juez);
- Costos judiciales; y
- Costos de reembolso al estado por investigar y procesar el caso de fraude de seguros7
Sin embargo, los fiscales pueden estar dispuestos a negociar una reducción de cargos o incluso un sobreseimiento.
Dependiendo del caso, los proveedores de atención médica también pueden enfrentar la suspensión o revocación de su licencia profesional. Por lo tanto, además de las sanciones penales, los acusados enfrentan la pérdida de su medio de vida.8
Sanciones federales:
La ley federal conlleva sanciones más severas que la ley de Nevada por fraude de seguros de salud. Y la extensión de la sentencia depende de si el paciente sufre lesiones graves o muerte:9
| Delito federal de fraude de atención médica | Sanciones según 18 USC 1347 |
|---|---|
| Si no resulta en lesiones corporales | Hasta 10 años de prisión más posibles multas |
| Si resulta en lesiones corporales graves | Hasta 20 años de prisión más posibles multas |
| Si resulta en la muerte | Hasta cadena perpetua más posibles multas |
El fraude de seguros de salud del sistema de atención médica es tanto un delito federal como un delito estatal de Nevada.
A diferencia de la corte estatal de Nevada, el fraude de facturación es un delito de responsabilidad estricta en la corte federal. La ley federal presume que la facturación falsa indica una intención de fraude. Los fiscales no tienen que demostrar que el acusado tuvo la intención de defraudar a las aseguradoras.
4. ¿Se puede sellar el registro criminal?
Sí. Una condena de NRS 686A.2815 puede ser sellada en el estado de Nevada cinco años después de que el caso termine. Pero no hay un período de espera para sellar el registro si el cargo es desestimado.10
Aprenda más sobre cómo sellar registros criminales en Nevada.
5. ¿Cuáles son las consecuencias de inmigración?
El fraude en programas de atención médica es un delito agravado, que es causa de deportación.11 Sin embargo, un abogado de defensa criminal experto puede persuadir al fiscal para que reduzca el cargo a un delito no deportable.
Cualquier extranjero acusado de un delito debe contratar a un abogado de inmediato para proteger su estatus de residente.
6. Delitos relacionados
Falsificación
Falsificación (NRS 205.090) es cuando alguien intencionalmente intenta defraudar a otra persona o empresa utilizando documentos falsificados. Un ejemplo común es firmar el nombre de otra persona en un contrato.
Como delito grave de categoría D, una condena por falsificación en Nevada conlleva:
- 1 – 4 años en prisión;
- Hasta $5,000 en multas (a discreción del juez); y
- Restitución
Soborno comercial
Soborno comercial (NRS 207.295) es cuando un empleado de una empresa recibe regalos, dinero o beneficios a cambio de tomar una decisión comercial sin el permiso del empleador. Como delito menor en Nevada, violar NRS 207.295 conlleva:
- Hasta 6 meses en la cárcel; y/o
- Hasta $1,000 en multas
Obtención de dinero mediante falsas pretensiones
Obtención de dinero mediante falsas pretensiones (NRS 205.380) es cuando las personas se hacen pasar por alguien más para obtener dinero de otra persona que confía en su engaño. Un ejemplo común en Nevada es recibir pago por un trabajo que la persona nunca realizó.
Obtener fraudulentamente menos de $1,200 es un delito menor, con una pena de:
- Hasta 6 meses en la cárcel; y/o
- Hasta $1,000 en multas; y
- Restitución
Obtener fraudulentamente $1,200 o más es un delito grave, con penas de prisión, multas y restitución.
Obtención ilegal de medicamentos recetados
Obtención ilegal de medicamentos recetados (NRS 453.391) es un delito grave de categoría C. La pena en Nevada es:
- 1 – 5 años en prisión; y
- Hasta $10,000 en multas
No importa si el medicamento es un opioide o un medicamento no adictivo.
Enlaces útiles:
- Unidad de Control de Fraude de Medicaid de Nevada (MFCU)
- Línea directa del Fiscal General de Nevada para investigaciones de fraude en atención médica
- División de Salud Pública y Salud Conductual de Nevada
- Participación en la Asociación de Prevención de Fraude en Atención Médica, Medicaid.gov.
- Unidad de Fraude en Atención Médica, Departamento de Justicia
- Fiscales de los Estados Unidos, Departamento de Justicia (DOJ)
- Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. – Informar fraude
- Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. – Coordinador de Protección de Denunciantes
- FBI – Fraude en Atención Médica (Washington, D.C.)
- Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
- Oficina del Inspector General (OIG)
- Iniciativa Nacional de Codificación Correcta
Referencias legales:
- NRS 686A.2815.
- Id.
- 18 U.S.C. § 1347; también ver 42 U.S.C. § 1320a-7a; ley contra sobornos (42 U.S.C. § 1320a-7b); Ley Stark (42 U.S.C. § 1395); Ley de reclamaciones falsas (31 U.S.C. §§ 3729 – 3733); 18 U.S.C § 1035.
- Ver Perelman v. State, (1999) 981 P.2d 1199, 115 Nev. 190.
- 18 U.S.C. § 1347.
- Illinois v. Gates, (1983) 462 U.S. 213, 103 S. Ct. 2317.
- NRS 686A.291.
- NRS 630.160.
- 18 U.S.C. § 1347(a)(2).
- NRS 179.245; NRS 179.255.
- Ver, por ejemplo, United States v. Popov, (9th Cir., 2014) 742 F.3d 911.