La cobertura de pagos médicos, conocida como Med Pay, es un tipo de seguro de auto en California opcional que cubre facturas médicas y gastos funerarios para usted y sus pasajeros, sin importar quién tenga la culpa en un accidente.
Otras ventajas del seguro Med Pay incluyen que usted y los miembros de su familia también pueden reclamar daños (hasta los límites de la póliza) si usted o ellos son:
- Atropellados como peatones,
- Lesionados mientras son pasajeros en el auto de otra persona, o
- Lesionados mientras usan el transporte público.
La siguiente tabla compara Med Pay con el seguro de responsabilidad civil estándar para automóviles:
| Med Pay | Seguro de Responsabilidad | |
| Propósito | Cubre gastos médicos para usted y sus pasajeros | Cubre lesiones corporales y daños a la propiedad de terceros |
| Culpa | Paga sin importar la culpa | Sólo paga si usted tiene la culpa |
| Requisito | Opcional | Obligatorio |
| Cobertura mínima | $1,000 | $30,000 por lesiones corporales por persona, $60,000 por accidente por lesiones corporales, $15,000 por daños a la propiedad |
| Deducible | No | Sí |
En nuestra experiencia, muchos conductores compran Med Pay sin entender lo valioso que puede ser hasta después de un choque. Regularmente conocemos personas lesionadas que retrasaron el tratamiento porque estaban preocupadas por las facturas médicas o los deducibles.
Tener Med Pay a menudo le permite comenzar a recibir la atención que necesita de inmediato en lugar de esperar a que se resuelva la reclamación de responsabilidad, lo que puede fortalecer tanto su recuperación como su caso legal.
Para ayudarle a entender mejor el seguro Med Pay, nuestros abogados de lesiones personales en California discuten, a continuación:
- 1. ¿Qué es Med Pay?
- 2. Beneficios
- 3. ¿Lo necesito?
- 4. ¿Subirán mis primas?
- 5. ¿Y si tengo seguro de salud?
- 6. Doctrina de “Made Whole”
- 7. Límites de la póliza
- Preguntas frecuentes
- Lectura adicional
Med Pay paga sin importar la culpa.
1. ¿Qué es Med Pay?
“Med Pay” es la abreviatura de “cobertura de pagos médicos.” En California, es un seguro de primera parte opcional que puede elegir agregar a su póliza de auto.
Med Pay cubre facturas razonables y necesarias cuando usted o su familia resultan lesionados en un accidente que involucra un vehículo, sin importar quién tenga la culpa.1
Ejemplos de cuándo podría aplicar Med Pay incluyen:
- Usted resulta lesionado en un accidente de camión mientras conduce a casa desde el trabajo;
- Sufre una lesión en la columna vertebral cuando resulta lesionado en un accidente mientras usa Uber;
- Un pasajero en su motocicleta sufre una lesión en la cabeza tras un accidente automovilístico;
- Su hijo sufre una muerte injusta en un accidente de bicicleta;
- Su cónyuge resulta lesionado en un “atropello a peatón.”
Por lo que hemos visto, muchas personas asumen que Med Pay funciona como el seguro del otro conductor. No es así. Med Pay es su propia cobertura que puede comenzar a pagar gastos médicos elegibles de inmediato, sin importar quién causó la colisión. Esa distinción puede hacer una gran diferencia durante las primeras semanas después de un accidente.
2. Beneficios
Los pagos realizados bajo Med Pay en California se hacen directamente a un médico o hospital. No es necesario pagar la mayoría de los gastos de su bolsillo y luego enviar las facturas para el reembolso de Med Pay o esperar mientras el asegurador investiga el accidente, incluso si usted tuvo la culpa.
Otras ventajas de Med Pay incluyen:
- Sin deducibles ni copagos; y
- Sin restricción sobre el tipo de proveedor que puede visitar; y
- Cubre tanto a usted como a su familia inmediata cuando:
- Es pasajero en el vehículo de otra persona, o
- Es un peatón atropellado por un vehículo, o
- Resulta lesionado mientras usa el transporte público.
Gastos reembolsables
Med Pay cubre (o reembolsa) todas las facturas médicas razonables y necesarias y/o gastos funerarios hasta los límites de la póliza. Tales gastos pueden incluir (sin limitación):
- Facturas de médicos;
- Facturas de hospital;
- Facturas de ambulancia y EMT;
- Facturas de quiropráctico o acupuntura;
- Terapia física u ocupacional;
- Radiografías y resonancias magnéticas;
- Cuidado a corto o largo plazo (incluyendo cuidado en casa);
- Equipo médico (como muletas);
- Prótesis; y
- Facturas dentales para reparar dientes rotos.
Gastos no cubiertos
El seguro de pagos médicos en California no cubre:
- Facturas de reparación de autos;
- Costos de daños a la propiedad como cercas, portones, etc.;
- Cobertura que exceda los límites de la póliza;
- Gastos no relacionados con el accidente; o
- Accidentes que no involucren un vehículo (por ejemplo, accidentes a caballo).
En los casos que manejamos, una de las mayores ventajas de Med Pay es que los clientes pueden concentrarse en recibir tratamiento en lugar de preocuparse por pagar cada factura de su bolsillo. Eso a menudo significa menos interrupciones en la atención médica y mejor documentación de las lesiones, ambos importantes si una reclamación por lesiones luego llega a negociaciones de acuerdo o juicio.
3. ¿Lo necesito?
En California, el seguro Med Pay es especialmente bueno si no tiene seguro de salud o si su seguro tiene deducibles o copagos altos.
Incluso si tiene buen seguro de salud, puede desear comprar Med Pay. Med Pay también cubre a los pasajeros en su vehículo, tengan o no seguro de salud.
Además, a diferencia de muchos planes de salud, no tiene límite en los tipos de servicios o proveedores que puede usar.
Finalmente, la cobertura Med Pay es “por incidente,” no por año. Así que no hay límites anuales como los que se encuentran en muchas pólizas de seguro de salud.
Generalmente recomendamos a los clientes considerar agregar Med Pay si se ajusta a su presupuesto. Incluso personas con excelente seguro de salud a menudo se sorprenden por deducibles, copagos, facturas de ambulancia o proveedores que no están completamente cubiertos. Med Pay frecuentemente llena esos vacíos cuando más se necesitan.
4. ¿Subirán mis primas?
En California, un asegurador no puede aumentar las tarifas cuando usted presenta un reclamo y no tuvo la culpa.2 Si tuvo la culpa, queda a discreción del asegurador si sube sus tarifas.
Se recomienda llevar Med Pay si puede pagarlo.
5. ¿Y si tengo seguro de salud?
En California, Med Pay puede ser preferible a su seguro de salud si aún no ha cumplido con el deducible anual o cuando tiene copagos grandes.
Tenga en cuenta que el seguro Med Pay es “por incidente.” Esto significa que no afectará ningún límite anual o de por vida en pagos que pueda tener bajo su póliza de seguro de salud.
Incluso cuando los clientes tienen un seguro de salud fuerte, a menudo recomendamos revisar si Med Pay aún puede ayudar. Cada póliza es diferente, pero hemos visto que Med Pay cubre gastos que de otro modo habrían salido directamente del bolsillo del cliente mientras la reclamación por lesiones aún estaba pendiente.
Gravámenes médicos
Algunos médicos e instalaciones pueden aceptar un gravamen médico tras un accidente. Un gravamen es un contrato legalmente vinculante que permite al proveedor cobrar de cualquier sentencia o acuerdo que usted obtenga de un tercero.
No todos los proveedores están dispuestos a aceptar un gravamen médico en lugar de seguro o efectivo. Además, usted sigue siendo responsable de pagar las facturas si la resolución final no es favorable para usted.
Esto hace que usar Med Pay sea preferible a un gravamen médico en la mayoría de las situaciones.
Informar a su compañía de seguros
Si tuvo la culpa en un accidente y la otra parte no resultó lesionada (o sólo ligeramente), puede sentirse tentado a no presentar un reclamo con su aseguradora de auto.
Sin embargo, la ley de California requiere que informe un accidente al DMV si alguien resultó lesionado (sin importar cuán leve).3 La mayoría de las pólizas de seguro también tienen un requisito similar.
Puede que desee leer nuestro artículo, 15 pasos a seguir después de un accidente automovilístico en California.
6. Doctrina de “Made Whole”
La mayoría de las pólizas Med Pay otorgan al asegurador el derecho a reembolso. Esto es para evitar que usted recupere dinero por facturas médicas de un tercero y se lo quede en lugar de reembolsar a su aseguradora de auto.
Sin embargo, la mayoría de la cobertura Med Pay en California está sujeta a la regla de “Made Whole” de California. Bajo esta regla, usted debe ser “completamente indemnizado” por sus daños del accidente antes de tener que reembolsar a su aseguradora de auto ni un centavo.4
Tenga en cuenta que algunas pólizas de seguro de salud establecen explícitamente que la regla de “made whole” no aplica.5 Por ejemplo, dicha cláusula puede decir:
“El Plan de Salud tendrá derecho a reembolso independientemente de si el monto total de la recuperación del asegurado por una lesión o enfermedad es menor que la pérdida real sufrida por el asegurado. Los ingresos de cualquier sentencia o acuerdo obtenidos por el Plan de Salud o el asegurado se aplicarán primero para satisfacer las reclamaciones, gravámenes y otros derechos del Plan de Salud.”6
Un abogado experimentado en lesiones personales en California puede revisar su póliza de seguro y ayudarle a negociar un acuerdo que le deje algo para sus gastos de bolsillo y dolor y sufrimiento.
Los temas de reembolso suelen ser mucho más complicados de lo que las aseguradoras sugieren inicialmente. En nuestra experiencia, muchos clientes asumen que deben devolver cada dólar de los beneficios de Med Pay inmediatamente después de llegar a un acuerdo. En realidad, la ley de California y el lenguaje específico de la póliza frecuentemente requieren un análisis mucho más detallado antes de hacer cualquier reembolso.
7. Límites de la póliza
Por ley, todas las compañías que venden seguros de vehículos motorizados en California deben ofrecer cobertura Med Pay opcional con límites de póliza de al menos $1,000.
La mayoría de los aseguradores también ofrecen límites más altos — típicamente $2,000, $5,000, $10,000 y $25,000.7
Algunos aseguradores grandes como State Farm ofrecen cobertura Med Pay de hasta $100,000. Cuánto debe comprar depende de su presupuesto y qué otros tipos de seguro tiene.
Recomendamos que compre tanto Med Pay como pueda pagar.
Las pólizas Med Pay comienzan en $1,000
Preguntas frecuentes
¿Mi compañía de seguro Med Pay demanda al conductor culpable para recuperar lo que pagó?
Generalmente, no. Porque California no permite que las reclamaciones por lesiones personales se asignen a una compañía de seguros, un asegurador Med Pay normalmente no puede perseguir directamente al conductor culpable por pagos por lesiones corporales. En cambio, si la póliza otorga derechos de reembolso, el asegurador típicamente busca el reembolso del acuerdo o sentencia de su propio asegurado después de que la reclamación por lesiones concluye.
En nuestra experiencia, esto sorprende a muchos clientes. Asumen que su compañía de seguros “peleara con el asegurador del otro conductor” por los beneficios de Med Pay. En cambio, las preguntas de reembolso suelen surgir sólo después de que la reclamación por lesiones personales se resuelve, por lo que es importante entender su póliza antes de aceptar reembolsar algo.
¿Qué es la Doctrina del Fondo Común en casos Med Pay en California?
La Doctrina del Fondo Común generalmente establece que cuando el trabajo de su abogado crea el fondo de acuerdo del cual la compañía de seguros busca reembolso, el asegurador usualmente debe asumir una parte proporcional de los honorarios del abogado. Esto evita que el asegurador reciba el beneficio del trabajo de su abogado sin contribuir al costo de obtener la recuperación.
Por lo que hemos visto, muchas demandas de reembolso ignoran este tema por completo. Frecuentemente revisamos reclamaciones de reembolso para determinar si el asegurador ha reducido correctamente su reclamo para tener en cuenta los esfuerzos del abogado que produjeron el acuerdo en primer lugar.
¿Puede reducirse mi reembolso de Med Pay?
Sí. Dependiendo de las circunstancias, la Doctrina de “Made Whole” de California, la Doctrina del Fondo Común, el lenguaje de la póliza de seguro y la cantidad recuperada del culpable pueden afectar si se debe reembolso y, de ser así, cuánto. Cada caso depende de sus propios hechos y del lenguaje de la póliza.
Decimos a los clientes que no asuman que la primera demanda de reembolso es la respuesta final. En muchos casos que hemos manejado, existen argumentos legales legítimos para reducir o incluso eliminar la cantidad que un asegurador busca recuperar.
¿Por qué mi propia compañía de seguros quiere reembolso si no tuve la culpa?
Med Pay es un seguro de primera parte que paga sus gastos médicos rápidamente sin importar la culpa. Muchas pólizas incluyen disposiciones de reembolso diseñadas para evitar una doble recuperación si luego obtiene compensación por los mismos gastos médicos del culpable. Sin embargo, la ley de California impone límites importantes sobre cuándo y cómo esos derechos de reembolso pueden ejercerse.
Los clientes a menudo nos dicen que esto les parece injusto porque han estado pagando primas durante años. Lo entendemos. Uno de nuestros trabajos es explicar cuándo el reembolso es legalmente permitido y asegurarnos de que las aseguradoras sigan la ley de California antes de recuperar algo de un acuerdo por lesiones.
¿Debo aceptar los beneficios de Med Pay si espero presentar una reclamación por lesiones personales?
Generalmente sí. Med Pay puede ayudar a pagar gastos médicos razonables inmediatamente mientras su reclamación por lesiones está pendiente. Si se requerirá reembolso después depende de su póliza, la cantidad de su recuperación y las reglas de reembolso de California, no simplemente del hecho de que usó la cobertura.
En nuestra experiencia, las personas lesionadas a veces evitan usar Med Pay porque temen que “tendrán que devolverlo todo.” Generalmente decimos a los clientes que recibir tratamiento médico adecuado temprano suele ser mucho más importante que especular sobre problemas de reembolso que pueden nunca surgir o que finalmente se negocian a la baja.
Lectura adicional
Para más información, consulte nuestros artículos relacionados:
- Cómo pagar las “Facturas Médicas” después de un accidente en California – Sus opciones para pagar las facturas de su médico y gastos médicos.
- California no tiene seguro PIP – Aquí está la razón – Explica por qué California no ofrece seguro de protección contra lesiones personales.
- “Subrogación” en reclamaciones por lesiones personales en California – Cómo funciona – Resumen de cómo funciona la subrogación en California.
- Una guía sobre el seguro de “Responsabilidad por Lesiones Corporales” en California – Lo que necesita saber sobre cómo funciona el seguro de responsabilidad por lesiones corporales.
- Cobertura para “Conductores sin Seguro” en California – Cómo funciona – Qué es el seguro UM/UIM y por qué debería tenerlo.
Referencias legales:
- Véase, por ejemplo, Nager v. Allstate Ins. Co. (2000) 83 Cal.App.4th 284, 290.
- Código de Seguros de California 491.
- Código de Vehículos de California 16000 VC.
- 21st Century Insurance Company v. Superior Court (Quintana) (2009) 47 Cal. 4th 511.
- Samura v. Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (1993) 17 Cal.App.4th 1284.
- Esta cláusula es una versión editada de la que se sostuvo en Samura v. Kaiser, nota 5.
- Véase, por ejemplo, Value Penguin, Cobertura de Pagos Médicos.