La cobertura de pagos médicos, conocida como Med Pay para abreviar, es un tipo de seguro de automóvil opcional en California que cubre las facturas médicas y los gastos funerarios para los asegurados y sus pasajeros, independientemente de quién sea responsable de un accidente.
Otras ventajas de la póliza de seguro Med Pay incluyen que el asegurado y sus familiares también pueden reclamar daños (hasta los límites de la póliza) si son:
- Golpeados por un vehículo mientras son peatones,
- Lesionados mientras son pasajeros en el vehículo de otra persona, o
- Lesionados mientras toman transporte público. 1
Para ayudarle a entender mejor la póliza de seguro Med Pay, nuestros abogados de lesiones personales de California discuten a continuación:
- 1. ¿Qué es el seguro Med Pay de California?
- 2. ¿Cuáles son las ventajas del seguro Med Pay?
- 3. ¿Necesito un seguro de pagos médicos en California?
- 4. ¿Habrá un aumento de las primas si hago una reclamación?
- 5. ¿Debo usar Med Pay si tengo otro seguro?
- 6. ¿Tengo que devolverle al asegurador de automóviles si recibo dinero en un acuerdo?
- 7. ¿Qué límites de póliza están disponibles para la cobertura de pagos médicos en California?
1. ¿Qué es el seguro Med Pay de California?
“Med Pay” es una abreviatura de “cobertura de pagos médicos“. En California, es un seguro primera parte opcional que las personas pueden elegir agregar a su póliza de auto.
Med Pay cubre facturas razonables y necesarias cuando el asegurado o su familia resultan lesionados en un accidente involucrando un vehículo, independientemente de quién sea el responsable.
Ejemplos de cuándo Med Pay podría aplicar incluyen:
- Te lesionas en un accidente de camión mientras regresas a casa del trabajo;
- Sufres una lesión espinal cuando te lesionas en un accidente mientras tomas Uber;
- Un pasajero en tu motocicleta sufre una lesión en la cabeza después de un accidente de auto;
- Tu hijo sufre una muerte injusta en un accidente de bicicleta;
- Tu cónyuge se lesiona en un “golpe de peatón”.
2. ¿Cuáles son las ventajas de la póliza de seguro Med Pay?
Los pagos hechos bajo Med Pay se hacen directamente a un médico o hospital. No hay necesidad de pagar la mayoría de los gastos de bolsillo y presentar las facturas para reembolso de Med Pay o esperar mientras el asegurador investiga el accidente, incluso si fuiste el culpable.
Otras ventajas de Med Pay incluyen:
- No hay deducibles ni co-pagos;
- No hay restricciones sobre el tipo de proveedor que puede visitar;
- Cubre tanto a usted como a su familia inmediata cuando:
- Es un pasajero en el vehículo de otra persona;
- Es un peatón golpeado por un vehículo, o
- Se lesiona mientras está en transporte público.
2.1. ¿Qué gastos están cubiertos?
Med Pay cubre (o reembolsa) todas las facturas médicas razonables y necesarias hasta los límites de la póliza. Estos gastos pueden incluir (sin limitación):
- Facturas del médico;
- Facturas del hospital;
- Facturas de ambulancia y EMT;
- Facturas de quiropráctico o acupuntura;
- Terapia física o ocupacional;
- Rayos X y RMIs;
- Cuidado a corto o largo plazo (incluyendo cuidado de salud en el hogar);
- Equipo médico (como muletas);
- Prótesis; y
- Facturas del dentista para arreglar dientes rotos.
2.2. ¿Qué gastos no están cubiertos?
La póliza de pagos médicos de California no cubre:
- Facturas de reparación de automóviles;
- Costos de daños a la propiedad, como vallas, portones, etc.;
- Cobertura por encima de los límites de la póliza;
- Gastos no relacionados con el accidente; o
- Accidentes que no involucren un vehículo (por ejemplo, accidentes a caballo).
3. ¿Necesito un seguro de pagos médicos en California?
Med Pay es particularmente bueno para las personas que no tienen seguro de salud o cuyo seguro tiene altos deducibles o co-pagos.
Pero incluso las personas con buen seguro de salud pueden desear comprar Med Pay. Med Pay también cubre a los pasajeros en el vehículo del titular de la póliza, ya sea que tengan seguro de salud o no.
Y a diferencia de muchos planes de salud, no hay límite en los tipos de servicios o proveedores que el lesionado puede usar.
Finalmente, la cobertura de Med Pay es “por incidente”, no por año. Por lo tanto, no hay límites anuales como los que se encuentran en muchas pólizas de seguro de salud.
4. ¿Hacer un reclamo hará que mis primas aumenten?
En California, un asegurador no puede aumentar las tarifas cuando un asegurado de auto hace un reclamo y no fue culpable. 2 Si usted fue culpable, depende del asegurador si aumentar sus tarifas.
5. ¿Debo usar Med Pay si tengo otro seguro?
Generalmente, sí. El seguro Med Pay es “por incidente”. Esto significa que no afectará ningún límite anual o de por vida en los pagos que pueda tener en su póliza de seguro de salud. Med Pay también puede ser preferible si aún no ha cumplido con el deducible anual de su seguro de salud o cuando tiene grandes co-pagos. Si usted fue culpable de un accidente y la otra parte no resultó herida (o herida solo levemente), es posible que esté tentado a no presentar un reclamo a través de su asegurador de automóviles. Pero la ley de California exige que las personas informen un accidente al DMV si alguien resultó herido (sin importar lo leve que sea). 3 La mayoría de las pólizas de seguro también tienen un requisito similar. Quizás desee leer nuestro artículo, 15 pasos para tomar después de un accidente de auto en California.
5.1. ¿Qué pasa si puedo obtener un gravamen médico?
Algunos médicos y establecimientos pueden aceptar un gravamen médico en California después de un accidente. Un gravamen es un contrato legalmente vinculante que permite al proveedor recibir el pago de cualquier sentencia o acuerdo que el asegurado obtenga de un tercero. No todos los proveedores están dispuestos a aceptar un gravamen médico en lugar de seguro o efectivo. Y la persona que recibe el tratamiento aún es responsable de pagar las facturas si la disposición final no es favorable para él o ella.
Esto hace que usar Med Pay sea preferible a un gravamen médico en la mayoría de situaciones.
6. ¿Tengo que devolverle el dinero a mi aseguradora de automóvil si recibo una indemnización?
La mayoría de las pólizas de Med Pay otorgan al asegurador un derecho de reembolso. Esto es para evitar que recuperes dinero por facturas médicas de un tercero y lo guardes en lugar de reembolsar a tu aseguradora de automóvil.
Sin embargo, la mayoría de la cobertura de pagos médicos de California está sujeta a la “regla de completa satisfacción” de California.
De acuerdo con esta regla, el asegurado debe ser “completamente satisfecho” por sus daños causados por el accidente antes de tener que reembolsar a la aseguradora de automóviles un solo centavo.4
Ejemplo: Ben resulta herido en una caída de peatón cuando una furgoneta de entrega lo golpea mientras cruza la calle en Beverly Hills. Tiene una cobertura de Med Pay con un límite de $ 5,000, pero sus facturas médicas ascienden a $ 15,000.
Ben presenta las facturas a su Med Pay, que paga $ 5,000 al médico (s) de Ben. Ben es personalmente responsable de los $ 10,000 restantes. Si Ben recibe más tarde un acuerdo de $ 10,000 de la compañía de entrega, se queda con él (se siente satisfecho).
Pero si la empresa de entrega le pagara $ 25,000, su aseguradora de automóviles tendría derecho a reembolso de los $ 5,000 que pagó. Esto se debe a que los $ 20,000 restantes serían más que suficientes para satisfacer a Ben.
Algunas pólizas de seguro de salud establecen explícitamente que la “regla de completa satisfacción” no se aplica. Estas disposiciones son legales en California.5
Por ejemplo, una disposición como esta podría decir:
“El Plan de Salud tendrá derecho a reembolso sin importar si el monto total de la recuperación del asegurado por una lesión o enfermedad es menor que la pérdida real sufrida por el asegurado. Los ingresos de cualquier sentencia o acuerdo obtenidos por el Plan de Salud o el asegurado se aplicarán primero para satisfacer los reclamos, gravámenes y otros derechos del Plan de Salud”.6
Un abogado de lesiones personales de California experimentado puede leer su póliza de seguro y ayudarlo a negociar un acuerdo que le deje algo para sus gastos de bolsillo y dolor y sufrimiento.
7. ¿Qué límites de póliza están disponibles para la cobertura de pagos médicos en California?
Por ley, todas las compañías que venden seguros de automóviles en California deben ofrecer una cobertura de Med Pay opcional con límites de póliza de al menos $ 1,000.
Pero la mayoría de los aseguradores ofrecen límites más altos también, generalmente $ 2,000, $ 5,000, $ 10,000 y $ 25,000.7
Algunos grandes aseguradores como State Farm ofrecen cobertura de Med Pay de hasta $100,000. Cuánto deberías comprar depende de tu presupuesto y de qué otros tipos de seguro tienes.
Ten en cuenta que las facturas médicas de un accidente pueden llegar fácilmente a los diez o incluso cientos de miles de dólares.
Por lo tanto, tiene sentido tener en cuenta los límites y los costos de la póliza de Med Pay disponibles al comprar seguro de automóvil en California.
Para obtener ayuda adicional…
Si tú o un miembro de tu familia resultaron heridos en un accidente involucrando un automóvil, camioneta, motocicleta u otro vehículo, te invitamos a contactar a nuestros abogados de accidentes de automóvil en California para una consulta gratuita.
Nuestros experimentados abogados de lesiones en California pueden ayudarte a recuperar daños compensatorios por facturas médicas y dolor y sufrimiento, a menudo sin presentar una demanda.
Llámanos las 24 horas del día para discutir tu caso con un abogado.
También podemos ayudarte si resultaste herido en un accidente de automóvil en Las Vegas, Nevada.
Referencias legales:
- Nager v. Allstate Ins. Co. (2000) 83 Cal.App.4th 284, 290.
- Código de Seguros de California 491.
- Código de Vehículos de California 16000 VC.
- 21st Century Insurance Company v. Superior Court (Quintana) (2009) 47 Cal. 4th 511.
- Samura v. Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (1993) 17 Cal.App.4th 1284.
- Esta cláusula es una versión editada de la que se respaldó en Samura v. Kaiser, nota 5.
- Vea, por ejemplo, Value Penguin, Cobertura de Pagos Médicos.