“Subrogación” en Reclamos de Lesiones Personales en California – Cómo Funciona

Subrogación es un término legal que simplemente significa que tu compañía de seguros puede recuperar el dinero que pagó a ti por tu lesión, pero puede cobrarlo de la parte culpable que causó tu lesión. En tu demanda por lesiones personales, el pago de subrogación se deducirá de los daños compensatorios que la compañía de seguros de la otra parte pagará.

Es como si tu compañía de seguros te dijera:

“Mira, justo después de tu accidente, pagamos todas tus facturas médicas. Ahora tienes un acuerdo que está diseñado para pagar, al menos en parte, una compensación por tu atención médica. Esa parte del dinero debería ir a nosotros.”

Subrogación puede aplicarse a pagos realizados por tu compañía de seguros a ti relacionados con:

1. Pagos médicos (Med-Pay)
2. Cobertura de motorista sin seguro
3. Compensación para trabajadores
4. Seguro de salud

Para proteger tu derecho a los daños de tu accidente, los pagos de subrogación a tu compañía de seguros están limitados por:

1. Cal. Civ. Code 3040
2. La Doctrina de “Ser Completamente Compensado” de California
3. La Doctrina del Fondo Común

En este artículo, nuestros abogados de lesiones personales de California responderán a estas preguntas frecuentes sobre el proceso de subrogación de seguros:

• 1. ¿Qué es la subrogación?
• 2. ¿Cuáles son los elementos de la subrogación?
• 3. Límites de la subrogación
• 4. ¿Cuál es la base de un reclamo de subrogación?
• 5. ¿Puedes renunciar a los derechos de subrogación de tu compañía de seguros?
• 6. Áreas donde puede aplicarse la subrogación
  • 6.1 Subrogación de Med Pay
  • 6.2 Subrogación en casos de motoristas sin seguro
  • 6.3 ¿Se aplica la subrogación a una lesión en el trabajo?
  • 6.4 Pagos de seguro de salud
• 7. Limitaciones de los derechos de subrogación de la compañía de seguros
  • 7.1 Seguro de salud y Cal. Civ. Code § 3040
  • 7.2 ¿Qué es la “Doctrina de Ser Completamente Compensado” de California?
  • 7.3 ¿Cómo se aplica la Doctrina del Fondo Común?
• 8. Otros conceptos similares a la subrogación
  • 8.1 ¿Qué es la Contribución?
  • 8.2 ¿Qué es el Reembolso?
  • 8.3 ¿Qué es un Gravamen?
• Lectura adicional

1. ¿Qué es la subrogación?

En una demanda por lesiones personales, presentas una demanda contra la persona que te lastimó para obtener dinero por tus pérdidas.

A menudo, recibirás pagos de tu propia compañía de seguros u otro proveedor antes de recuperar dinero de la persona culpable. Puedes recibir

• tratamiento de un hospital,
• tratamiento médico a través de tu propio seguro de salud,
• tratamiento médico a través de otra póliza de seguro,
• salarios perdidos a través de una póliza de seguro, o
• otros beneficios.

Cualquier beneficio que recibas antes del final de tu demanda debería ser responsabilidad de la persona que causó el accidente. La subrogación es una forma para que las compañías que realizan estos primeros pagos eventualmente sean reembolsadas por la persona culpable.

Subrogación ha sido descrita como:

• el derecho de una compañía de seguros a recuperar dinero de la persona que causó el accidente por los daños que pagó a usted como parte asegurada.
• el derecho de la compañía de seguros a ser colocada en su posición para perseguir la recuperación de la persona responsable del accidente.
• la sustitución de la compañía de seguros en lugar de usted, cuyos derechos asumen. Al aceptar pagarle dinero a usted, la compañía de seguros obtiene el derecho de tomar su lugar y ser reembolsada por la persona que causó el accidente.

El derecho de subrogación para una compañía de seguros:

• proviene de sus derechos como víctima del accidente. La compañía de seguros “se pone en sus zapatos”. Los derechos de subrogación de la compañía de seguros no son mayores que sus propios derechos.
• tiene como objetivo colocar la carga de una pérdida en la persona responsable y por quien debería haber sido pagada, y liberar a la compañía de seguros de tener que hacer los pagos. ¹

2. ¿Cuáles son los elementos de la subrogación?

Según la ley estatal de California, los elementos de la acción de la compañía de seguros para la subrogación son:

• (a) la compañía de seguros sufrió una pérdida por la cual el demandado es responsable;
• (b) la pérdida reclamada fue una por la cual la compañía de seguros no fue principalmente responsable;
• (c) la compañía de seguros ha compensado a usted (el titular de la póliza) en su totalidad o en parte por la misma pérdida por la cual el demandado es principalmente responsable;
• (d) la compañía de seguros ha pagado su reclamo para proteger sus propios intereses y no voluntariamente;
• (e) la compañía de seguros tiene una acción legal existente contra el demandado, que usted podría haber presentado en su beneficio si no hubiera sido compensado por su pérdida por la compañía de seguros;
• (f) la compañía de seguros ha pagado dinero causado por la responsabilidad del demandado;
• (g) la justicia requiere que la pérdida sea transferida de la compañía de seguros al demandado; y
• (h) los daños de la compañía de seguros pueden ser calculados, generalmente la cantidad pagada a usted. ²

Ejemplo de subrogación:

Mike está involucrado en un accidente automovilístico en forma de T que es culpa de Sarah. Debido al accidente, necesita lo siguiente:

• tratamiento en una sala de emergencias del hospital facturado en $6,000
• atención quiropráctica a través de su póliza de seguro de automóvil que cuesta $2,000
• tratamiento médico a través de su seguro de salud privado por un costo de $5,000

Mike ha recibido un tratamiento por un total de $13,000. Todas estas compañías pueden ser reembolsadas con el dinero que Mike obtiene de Sarah. Si Mike recibe un acuerdo de $25,000, puede esperar que hasta $13,000 se destinen al reembolso de estos proveedores.

3. Límites de la subrogación

Su compañía de seguros tiene ningún derecho de subrogación contra usted como titular de la póliza, lo que significa que la compañía de seguros no puede pagarle dinero y luego pedirle que se lo devuelva. La subrogación solo permite a la compañía de seguros ir tras otra persona.

Usted compró el seguro para cubrir su pérdida. Si la compañía de seguros pudiera recuperar el dinero de usted, el seguro sería inútil.

No hay ningún derecho de subrogación cuando usted es culpable en un accidente. No tiene a nadie a quien demandar y recuperar dinero porque fue su culpa. Como la compañía de seguros se pone en su lugar, tampoco tienen a nadie a quien perseguir para recuperar su dinero. ³

4. ¿Cuál es la base para una reclamación de subrogación?

Hay tres tipos de subrogación:

1. Subrogación contractual proviene del contrato entre el titular de la póliza y la compañía de seguros. Es el tipo más limitado de subrogación porque se aplica solo al contrato entre usted y la compañía de seguros. Vea el seguro de salud o Med-Pay a continuación como ejemplos de subrogación contractual.
2. Subrogación estatutaria las leyes otorgan derechos de subrogación en ciertas situaciones. Esto no es tan limitado como la subrogación contractual porque no depende del contrato sino del tipo de relación entre usted y los beneficios que está recibiendo. Vea la compensación de trabajadores a continuación como ejemplo de subrogación estatutaria.
3. Subrogación equitativa o judicial proviene de casos decididos por jueces. Este es el tipo más amplio de subrogación porque su abogado probablemente pueda argumentar a favor de ella en muchas situaciones. ⁴

5. ¿Puede renunciar a los derechos de subrogación de su compañía de seguros?

Una póliza de seguro a menudo requerirá su cooperación con los esfuerzos de subrogación de la compañía de seguros. No puede tomar ninguna acción que ponga en peligro el derecho de la compañía de seguros a recuperar el dinero que le pagó.

Por ejemplo, usted no puede firmar un acuerdo liberando a la parte culpable a cambio de que paguen su deducible de seguro. Esto puede ayudarlo pero perjudicará la capacidad de la compañía de seguros para recuperar su dinero.⁵

6. Áreas donde se puede aplicar la subrogación

El proceso de subrogación puede aplicarse en cualquier situación en la que se haya realizado un pago a alguien que no sea la persona responsable principal. Las siguientes situaciones son comunes en reclamos por lesiones personales.

6.1. Subrogación de Med Pay

Medical Pay (Med-Pay) es parte de una póliza de seguro de automóvil que le permite enviar sus facturas médicas de un accidente para su pago por su propio seguro de automóvil. Proporciona una fuente adicional de dinero (además de la cobertura integral de colisión) para tratamiento médico si resulta herido.

Sin embargo, no hay ningún requisito para que una compañía de seguros proporcione esto. Es algo que se negocia entre usted y su compañía de seguros.

Los pagos de Med-Pay que su compañía de seguros desea reembolsar deben provenir de cualquier cosa que recupere de la parte culpable. La compañía de seguros no puede demandar directamente a la parte culpable por esto.⁶

Ejemplo: Jill está involucrada en un accidente automovilístico que es culpa de Bob. Ella recibe tratamiento quiropráctico por un total de $1,000 y lo envía para su pago a su compañía de seguros. La compañía de seguros paga esta cantidad según la parte de Med-Pay de su contrato de seguro de automóvil.

Luego, Jill recibe un acuerdo de $10,000 de la compañía de seguros del conductor culpable. De este monto, su compañía de seguros es reembolsada por los $1,000 que pagó por el tratamiento quiropráctico.

Esencialmente, la compañía de seguros le prestó a Jill $1,000 para el tratamiento médico hasta que pudiera cobrar el dinero de Bob y pagarle a la compañía de seguros.

6.2. Subrogación en casos de conductor sin seguro

Una compañía de seguros que paga un reclamo bajo su cobertura de conductor sin seguro puede usar la subrogación para ser reembolsada por la parte responsable. Una cláusula de subrogación en su contrato de seguro puede establecer:

“si hacemos un pago bajo la cobertura de vehículo sin seguro, tenemos el derecho de recuperar la cantidad de nuestro pago de cualquier persona legalmente responsable por la pérdida. Usted (el titular de la póliza) debe transferir todos los derechos de recuperación a nosotros, ejecutar todos los documentos legales que necesitemos y no perjudicar nuestros derechos de recuperación de la parte responsable.”

Es responsabilidad de la compañía de seguros intentar obtener dinero del conductor sin seguro que causó el accidente.⁷

Ejemplo: Joe está involucrado en un accidente de colisión frontal y el otro conductor, Sam, es culpable pero no tiene seguro de automóvil. Joe recibe pagos por sus daños de $25,000 de su compañía de seguros bajo la provisión de conductor sin seguro de su póliza de automóvil. Su aseguradora tiene derechos de subrogación para “ponerse en los zapatos de Joe” y demandar a Sam por la cantidad del reclamo pagado a Joe. Después de todo, Sam es la persona culpable.

Si la compañía de seguros tiene éxito en obtener algún dinero de Sam no tiene ningún efecto en que Joe conserve los $25,000. Si Sam no tiene seguro, es poco probable que tenga $25,000 para pagarle a la compañía de seguros, y nunca recuperarán su dinero.

6.3. ¿Se aplica la subrogación a una lesión laboral?

La subrogación se aplica en demandas por lesiones laborales en California. Usted tiene derecho a presentar tanto un reclamo de compensación para trabajadores como una demanda civil si su lesión laboral fue causada por otra persona mientras estaba trabajando.

Su empleador, a través de su compañía de seguros de compensación para trabajadores, puede

• presentar una demanda independiente contra la persona culpable o
• unirse a su demanda en cualquier momento antes del juicio.

Si usted o la compañía de seguros de compensación para trabajadores presentan una demanda civil contra la tercera parte, debe notificar a la otra parte.

La compañía de seguros de compensación para trabajadores puede presentar un gravamen en lugar de unirse al asunto. El gravamen puede actualizarse hasta el momento del juicio si la compañía de seguros continúa pagándole beneficios. Consulte a continuación para obtener una discusión de los gravámenes.

Se aplica la Doctrina del Fondo Común aquí.⁸ Consulte a continuación para obtener una discusión de la Doctrina del Fondo Común.

Cualquier fondo que reciba de la persona responsable después de los honorarios de abogados, los gastos y el pago del gravamen del empleador liberará a la compañía de seguros de compensación para trabajadores de tener que hacer más pagos hasta que esos fondos se agoten.

Ejemplo: Jack conduce un camión de reparto y está involucrado en un accidente automovilístico que es culpa de Chris. Jack presenta un reclamo de compensación para trabajadores y recibe atención médica y beneficios por discapacidad temporal por un total de $30,000.

Jack presenta una demanda por accidente de camión contra Chris y recibe un acuerdo de $100,000 que incluye su tratamiento médico y discapacidad.

La compañía de seguros de compensación para trabajadores tiene derecho a recuperar los $30,000 en pagos que hizo a Jack. Si no pudieran, Jack recibiría $30,000 en beneficios de compensación para trabajadores y la misma cantidad se contaría nuevamente en su acuerdo con Chris, lo que significa que estaría recibiendo un pago doble.

Además, la compañía de seguros de compensación laboral no tiene que hacer pagos adicionales a Jack hasta que gaste hasta $70,000 en beneficios que la compañía de seguros le habría dado si no hubiera recibido dinero de la persona responsable.

6.4. Pagos de seguro de salud

Ver 7.1 Seguro de salud y Cal. Civ. Código § 3040 a continuación.

7. Limitaciones en los derechos de subrogación de la compañía de seguros

La subrogación a menudo ocurre a su costa ya que reduce la cantidad total de dinero que recibe en su bolsillo. Hay protecciones en su lugar para evitar que los acuerdos completos se utilicen para reembolsar a las compañías de seguros que inicialmente hicieron pagos antes de que la parte responsable lo pague.

7.1. Seguro de salud y Cal. Civ. Código § 3040

Cal. Civ. Código § 3040 trata sobre la reducción de facturas de seguro de salud en casos de lesiones personales. La sección 3040 limita lo que una compañía de seguros puede recuperar de un acuerdo por pagos realizados a usted.

(Hay un lenguaje contractual en su contrato de seguro de salud que puede permitirles salir de la Doctrina de la Totalidad. Vea a continuación para una discusión de la Doctrina de la Totalidad.)

La compañía de seguros está limitada en su recuperación por el menor de:

1. el costo de los servicios médicos o;
2. un porcentaje del acuerdo total.

El costo de los servicios médicos depende de cómo la compañía de seguros paga a los proveedores médicos. Esto se basa en un concepto llamado capitación.

La capitación es una tarifa fija que paga una compañía de seguros a un médico por cada persona que trata, independientemente de los servicios prestados. Alternativamente, en un entorno no capitado, la compañía de seguros de salud paga a los médicos en función de los servicios médicos reales prestados.

Algunos planes de seguro de salud pagan a los proveedores médicos

• basado en una base capitada y
• otros en una base no capitada.

En un caso no capitado, es fácil determinar qué atención médica recibió que estaba relacionada con el accidente porque simplemente puede mirar los cargos para determinar el primer factor.

Sin embargo, en un caso en el que la compañía de seguros paga una tarifa fija por cada persona que un médico trata, ¿cómo se determina qué parte de esos pagos fue para el tratamiento médico relacionado con el accidente?

La sección 3040 dice que aquellos pagados en una base capitada están limitados al 80% del cargo habitual por los proveedores médicos en una base no capitada. De esta manera, pueden obtener una estimación razonable del costo del tratamiento para el primer factor.

Una vez que determine el costo de los servicios médicos, el primer factor, debe mirar el segundo factor para poder tomar el valor más bajo de los dos factores, como lo exige la ley.

El segundo factor depende de si retuvo a un abogado de accidentes automovilísticos. Si tuvo un abogado, el segundo factor es un tercio del monto del acuerdo. Si no tuvo un abogado, el segundo factor es la mitad del acuerdo.⁹

Ejemplo: Jane tuvo $15,000 en facturas médicas y recibió un acuerdo de $18,000. Los costos de los servicios médicos en una base no capitada son de $12,000. Jane no tenía un abogado, por lo que, en función del acuerdo total, la compañía de seguros podría cobrar la mitad del acuerdo, o $9,000. Como esto es menos que los $12,000 en costos médicos, esto es lo máximo que la compañía de seguros podría cobrar del acuerdo de $18,000.

Si Jane hubiera tenido un abogado, la compañía de seguros solo podría cobrar un tercio, o $6,000, del acuerdo.

La Doctrina del Fondo Común también se aplica aquí.

7.2. ¿Qué es la “Doctrina de la Totalidad” de California?

Usted y su compañía de seguros están yendo tras el mismo fondo de dinero de la persona responsable.

La Doctrina de la Totalidad establece que un acuerdo debe hacerlo completo antes de reembolsar a la compañía de seguros. Esto puede surgir si la persona responsable no tiene suficiente seguro para cubrir su pérdida.¹⁰

Ejemplo: Jane está involucrada en un accidente de motocicleta que es culpa de Justin. Su compañía de seguros de automóviles bajo un plan de Med-Pay paga $1,000 por el tratamiento quiropráctico de Jane. Jane tiene daños totales de $18,000, pero solo recibe un acuerdo de $15,000 de Justin.

Jane no ha sido compensada por completo porque sus daños de $18,000 son más que su acuerdo de $15,000. Por lo tanto, puede usar la Doctrina de la Totalidad para argumentar que su compañía de seguros no debería ser reembolsada por los $1,000 en tratamiento quiropráctico que pagó. Si lo hicieran, se sacaría de los $18,000 de Jane.

Tenga en cuenta que la Doctrina de la Totalidad puede no hacerlo completo porque su abogado de accidentes automovilísticos obtiene su tarifa de su acuerdo.

Ejemplo: El abogado de lesiones personales de Jane tomará una tarifa de un tercio de su acuerdo de $18,000. Solo recibirá $12,000. Para que Jane sea compensada por completo, el acuerdo debería ser de $24,000. Esto le daría los daños que sufrió de $18,000 y pagaría una tarifa de abogado de $6,000. Jane no puede afirmar que el cálculo de la totalidad debe incluir la tarifa del abogado.

Debe tener en cuenta que la Doctrina de la Totalidad puede ser anulada por el lenguaje en el contrato de seguro que le otorga a la compañía de seguros “todos los derechos de recuperación en la medida de su pago”.