Si sufres un accidente, es posible que necesites tratamiento médico mucho antes de recibir dinero de la persona responsable del accidente. Esta atención suele ser pagada por tu compañía de seguros.
Subrogación es un término legal que significa que tu compañía de seguros puede recuperar el dinero que te pagó a ti por tu lesión – pero puede cobrarlo a la parte responsable de tu lesión. En tu demanda por lesiones personales, el pago de subrogación se deducirá de los daños compensatorios que pagará la compañía de seguros de la otra parte.
Es como si tu compañía de seguros te dijera:
“Mira, justo después de tu accidente, pagamos todas tus facturas médicas. Ahora tienes un acuerdo que está diseñado para pagar, al menos en parte, una compensación por tu atención médica. Ese dinero debe ir a nosotros”.
Subrogación puede aplicarse a los pagos hechos por tu compañía de seguros a ti relacionados con:
- Pagos médicos (Med-Pay)
- Cobertura de conductor desasegurado
- Compensación de trabajadores
- Seguro de salud
Para proteger tu derecho a los daños de tu accidente, los pagos de subrogación a tu compañía de seguros están limitados por:
- Código Civil de California 3040
- Doctrina de “Completo Pago” de California
- Doctrina de Fondo Común
En este artículo, nuestros abogados de lesiones personales de California responderán estas preguntas frecuentes sobre el proceso de subrogación de seguros:
- 1. ¿Qué es la subrogación?
- 2. ¿Cuáles son los elementos de la subrogación?
- 3. Límites de la subrogación
- 4. ¿Cuál es la base para una reclamación de subrogación?
- 5. ¿Puedes renunciar a los derechos de subrogación de tu compañía de seguros?
- 6. Áreas donde la subrogación puede aplicarse
- 6.1 Subrogación de Med Pay
- 6.2 Subrogación en casos de conductor desasegurado
- 6.3 ¿La subrogación se aplica a una lesión de compensación de trabajadores?
- 6.4 Pagos de seguro de salud
- 7. Limitaciones a los derechos de subrogación de la compañía de seguros
- 7.1 Seguro de salud y Código Civil de California § 3040
- 7.2 ¿Cuál es la Doctrina de Completo Pago de California?
- 7.3 ¿Cómo se aplica la Doctrina de Fondo Común?
La subrogación es un proceso legal para que las compañías que realizan los primeros pagos eventualmente sean reembolsadas por la persona responsable.
1. ¿Qué es la subrogación?
En una reclamación por lesiones personales, presentas una demanda contra la persona que te hirió para obtener dinero por tus pérdidas.
A menudo, recibirás pagos de tu propia compañía de seguros u otro proveedor antes de recuperar el dinero de la persona responsable. Puedes recibir
- tratamiento de un hospital,
- tratamiento médico a través de tu propio seguro de salud,
- tratamiento médico a través de otra póliza de seguro,
- salarios perdidos a través de una póliza de seguro, o
- otros beneficios.
Cualquier beneficio que recibas antes del final de tu demanda debe ser responsabilidad de la persona que causó el accidente. La subrogación es una forma para que las compañías que realizan estos primeros pagos eventualmente sean reembolsadas por la persona responsable.
Subrogación se ha descrito como:
- el derecho de una compañía de seguros para recuperar el dinero de la persona que causó el accidente por los daños que pagó a usted como parte asegurada.
- el derecho de la compañía de seguros de ser puesta en la posición de usted para recuperar el dinero del responsable del accidente.
- la sustitución de la compañía de seguros en lugar de usted a cuyos derechos asumen. Al aceptar pagar dinero a usted, la compañía de seguros tiene el derecho de tomar su lugar y ser reembolsada por la persona que causó el accidente.
El derecho de subrogación para una compañía de seguros:
- viene de sus derechos como víctima del accidente. La compañía de seguros “se pone en los zapatos” de usted. Los derechos de subrogación de la compañía de seguros no son mayores que los suyos.
- tiene como objetivo colocar la carga de una pérdida en la persona responsable de ella y por la que debería haber sido pagada y para aliviar a la compañía de seguros de tener que hacer los pagos. 1
2. ¿Cuáles son los elementos de la subrogación?
Bajo la ley estatal de California, los elementos de una acción de la compañía de seguros por subrogación son:
- (a) la compañía de seguros sufrió una pérdida por la que el demandado es responsable;
- (b) la pérdida reclamada no fue una por la que la compañía de seguros fuera primariamente responsable;
- (c) la compañía de seguros le ha compensado a usted (el asegurado) en todo o en parte por la misma pérdida por la que el demandado es principalmente responsable;
- (d) la compañía de seguros ha pagado su reclamo para proteger su propio interés y no voluntariamente;
- (e) la compañía de seguros tiene una acción legal existente contra el demandado que usted podría haber ejercido por su propio beneficio si no hubiera sido compensado por su pérdida por la compañía de seguros;
- (f) la compañía de seguros ha pagado dinero causado por la responsabilidad del demandado;
- (g) la justicia requiere que la pérdida se desplace de la compañía de seguros al demandado; y
- (h) los daños de la compañía de seguros se pueden calcular, generalmente la cantidad pagada a usted.” 2
Ejemplo de subrogación:
Mike está involucrado en un accidente automovilístico en forma de T que es culpa de Sarah. Debido al accidente necesita lo siguiente:
- tratamiento en una sala de emergencias del hospital facturado en $6,000
- cuidado quiropráctico a través de su póliza de seguro de auto que cuesta $2,000
- tratamiento médico a través de su seguro de salud privado con un costo de $5,000
Mike ha recibido tratamiento por un total de $13,000. Todas estas compañías pueden ser reembolsadas con el dinero que Mike obtiene de Sarah. Si Mike recibe un acuerdo de $25,000, puede esperar hasta $13,000 para ir hacia el reembolso de estos proveedores.
Su compañía de seguros no tiene derechos de subrogación contra usted.
3. Límites de la subrogación
Su compañía de seguros no tiene derechos de subrogación contra usted como asegurado, lo que significa que la compañía de seguros no puede pagarle dinero y luego pedirle que se lo devuelva. La subrogación solo permite que la compañía de seguros vaya tras alguien más.
Usted compró el seguro para cubrir su pérdida. Si la compañía de seguros pudiera recuperar el dinero de usted, el seguro sería inútil.
No hay derecho de subrogación cuando usted es el responsable de un accidente. No tiene a nadie a quien demandar y recuperar dinero porque fue su culpa. Dado que la compañía de seguros se pone en los zapatos de usted, también no tienen a nadie a quien perseguir para recuperar su dinero.3
4. ¿Cuál es la base para un reclamo de subrogación?
Hay tres tipos de subrogación:
- Subrogación contractual proviene del contrato entre el asegurado y la compañía de seguros. Es el tipo más estrecho de subrogación porque se aplica solo al contrato entre usted y la compañía de seguros. Vea el seguro de salud o Med-Pay a continuación para ejemplos de subrogación contractual.
- Subrogación estatutaria las leyes otorgan derechos de subrogación en ciertas situaciones. Esto no es tan estrecho como la subrogación contractual porque no depende del contrato sino del tipo de relación entre usted y los beneficios que está recibiendo. Vea la compensación por lesiones laborales a continuación como ejemplo de subrogación estatutaria.
- Subrogación equitativa o judicial proviene de casos decididos por jueces. Este es el tipo más amplio de subrogación porque su abogado probablemente puede argumentar por ello en muchas situaciones. 4
5. ¿Puede renunciar a los derechos de subrogación de su compañía de seguros?
Una póliza de seguro a menudo requerirá su cooperación con los esfuerzos de subrogación de la compañía de seguros. No puede tomar ninguna acción que ponga en peligro el derecho de la compañía de seguros a recuperar el dinero que le pagó.
Por ejemplo, no puedes firmar un acuerdo que libere a la parte responsable a cambio de que paguen tu deducible de seguro. Esto puede ayudarte, pero perjudicará la capacidad de la compañía de seguros para recuperar su dinero.5
6. Áreas donde la subrogación puede aplicarse
El proceso de subrogación puede aplicarse en cualquier situación en la que se haya hecho un pago a alguien que no sea la persona principalmente responsable. Las siguientes situaciones son comunes en reclamaciones por lesiones personales.
6.1. Subrogación de Med Pay
Medical Pay (Med-Pay) es parte de una póliza de seguro de automóvil que te permite enviar tus facturas médicas de un accidente para su pago por tu propio seguro de automóvil. Ofrece una fuente adicional de dinero (más allá de la cobertura de colisión amplia) para el tratamiento médico si te lesionas.
No hay ningún requisito de que una compañía de seguros ofrezca esto. Es algo que se negocia entre tú y tu compañía de seguros.
Los pagos de Med-Pay que tu compañía de seguros quiere que se le reembolsen deben provenir de lo que recuperes de la parte responsable. La compañía de seguros no puede demandar directamente a la parte responsable por esto.6
Ejemplo: Jill está involucrada en un accidente de automóvil que es culpa de Bob. Recibe tratamiento quiropráctico por un total de $1,000 y lo envía para su pago a su compañía de seguros. La compañía de seguros paga este monto según la parte de Med-Pay de su póliza de seguro de automóvil.
Luego, Jill recibe un acuerdo de $10,000 de la compañía de seguros del conductor responsable. De esto, su compañía de seguros se reembolsa por los $1,000 que pagó por el tratamiento quiropráctico.
Esencialmente, la compañía de seguros prestó a Jill $1,000 para tratamiento médico hasta que pudiera recuperar el dinero de Bob y pagarle a la compañía de seguros.
Una aseguradora que paga una reclamación de seguro bajo su cobertura de conductor no asegurado puede usar la subrogación para recuperar el dinero del responsable
6.2. Subrogación en casos de motoristas sin seguro
Una compañía de seguros que paga un reclamo bajo su cobertura de motorista sin seguro puede usar la subrogación para recuperar reembolsos por la parte responsable. Una cláusula de subrogación en su contrato de seguro puede establecer:
“si nosotros (la compañía de seguros) hacemos un pago bajo la cobertura de vehículo sin seguro, tenemos el derecho de recuperar la cantidad de nuestro pago de cualquier persona legalmente responsable de la pérdida. Usted (el asegurado) debe transferir todos los derechos para recuperar a nosotros, ejecutar todos los documentos legales que necesitamos y no dañar nuestros derechos para recuperar del responsable”.
Es responsabilidad de la compañía de seguros tratar de obtener dinero del motorista sin seguro que causó el accidente.7
Ejemplo: Joe está involucrado en un accidente de colisión frontal y el otro conductor, Sam, es el culpable pero no tiene seguro de auto. Joe recibe pagos por sus daños de $25,000 de su compañía de seguros bajo la disposición de motorista sin seguro de su póliza de auto. Su asegurador tiene derechos de subrogación para “ponerse en los zapatos de Joe” y perseguir a Sam por la cantidad de la reclamación pagada a Joe. Después de todo, Sam es la persona culpable.
Si la compañía de seguros tiene éxito al obtener algún dinero de Sam no tiene ningún efecto en que Joe conserve los $25,000. Si Sam no tiene seguro, es poco probable que tenga $25,000 para devolverle a la compañía de seguros, y nunca recuperarán su dinero.
6.3. ¿La subrogación se aplica a una lesión de compensación de trabajadores?
La subrogación sí se aplica en demandas por lesiones laborales en California. Usted tiene derecho a presentar tanto una reclamación de compensación de trabajadores y una demanda civil si su lesión laboral fue causada por otra persona mientras estaba trabajando.
Su empleador, a través de su aseguradora de compensación de trabajadores, puede
- demandar por su cuenta al responsable en cualquier momento antes del juicio.
Si tú o la aseguradora de compensación de trabajadores presentan una demanda civil contra el tercero, debes notificar al otro.
La aseguradora de compensación de trabajadores puede presentar un gravamen en lugar de unirse al asunto. El gravamen se puede actualizar hasta el momento de la sentencia si la compañía de seguros continúa pagándole beneficios. Consulte a continuación para una discusión sobre los gravámenes.
La Doctrina del Fondo Común se aplica aquí.8 Consulte a continuación para una discusión sobre la Doctrina del Fondo Común.
Cualquier fondo que reciba de la persona responsable después de los honorarios de abogado, gastos y el pago del gravamen del empleador liberará a la aseguradora de compensación de trabajadores de tener que hacer más pagos a usted hasta que esos fondos se agoten.
Ejemplo: Jack conduce un camión de entrega y está involucrado en un accidente de auto que es culpa de Chris. Jack presenta una reclamación de compensación de trabajadores y recibe atención médica y beneficios de discapacidad temporal por un total de $30,000.
Jack presenta una demanda por accidente de camiones contra Chris y recibe un acuerdo de $100,000 que se refleja en su tratamiento médico y discapacidad.
La compañía de seguros de compensación laboral tiene derecho a recuperar los $30,000 pagados a Jack. Si no pudieran, Jack recibiría $30,000 en beneficios de compensación laboral y la misma cantidad se contaría nuevamente en su acuerdo con Chris, lo que significaría que estaría recibiendo el doble de pago.
Además, la compañía de seguros de compensación laboral no tiene que hacer más pagos a Jack hasta que gaste hasta $70,000 en beneficios que la compañía de seguros le habría dado si no recibiera dinero de la persona responsable.
Algunos planes de seguro de salud pagan a proveedores médicos
- basado en una base capitada y
- otros en una base no capitada.
En un caso no capitado, es fácil determinar qué cuidado médico tuviste relacionado con el accidente porque solo puedes mirar los cargos para determinar el primer factor.
Sin embargo, en un caso en el que la compañía de seguros paga una tarifa fija por cada persona que un médico trata, ¿cómo se determina qué parte de esos pagos fue para el tratamiento médico relacionado con el accidente?
La Sección 3040 dice que aquellos pagados en una base capitada están limitados al 80% de la tarifa usual por los proveedores médicos en una base no capitada. De esta manera, pueden obtener una estimación razonable del costo del tratamiento para el primer factor.
Una vez que se determine el costo de los servicios médicos, el primer factor, debe mirar el segundo factor para que pueda tomar el valor más bajo de los dos factores, como lo requiere la ley.
El segundo factor depende de si contrataste a un abogado de accidentes de auto. Si tuviste un abogado, el segundo factor es un tercio del monto del acuerdo. Si no tuviste un abogado, el segundo factor es la mitad del monto del acuerdo.9
Ejemplo: Jane tuvo $15,000 en facturas médicas y recibió un acuerdo de $18,000. Los costos de los servicios médicos en una base no capitada son de $12,000. Jane no tuvo un abogado, por lo que según el acuerdo total, la compañía de seguros podría recaudar la mitad del acuerdo, o $9,000. Como esto es menos que los $12,000 en costos médicos, esto es lo máximo que la compañía de seguros podría recaudar del acuerdo de $18,000.
Si Jane tuviera un abogado, la compañía de seguros solo podría recaudar un tercio, o $6,000, del acuerdo.
La Doctrina del Fondo Común también se aplica aquí.
7.2. ¿Cuál es la Doctrina de California Hecha Entera?
Tú y tu compañía de seguros están buscando en la misma piscina de dinero de la persona responsable.
La Doctrina Hecha Entera dice que un acuerdo debe hacerte entera antes de reembolsar a la compañía de seguros. Esto puede ocurrir si la persona responsable no tiene suficiente seguro para cubrir tu pérdida.10
Ejemplo: Jane está involucrada en un accidente de motocicleta que es culpa de Justin. Su compañía de seguros de auto bajo un plan Med-Pay paga $1,000 por el tratamiento quiropráctico de Jane. Jane tiene daños por un total de $18,000 pero solo recibe un acuerdo de $15,000 de Justin.
Jane no ha sido hecha entera porque sus daños de $18,000 son más que su acuerdo de $15,000. Por lo tanto, puede usar la Doctrina Hecha Entera para argumentar que su compañía de seguros no debe ser reembolsada por los $1,000 en tratamiento quiropráctico que pagó. Si lo fueran, se tomaría de los $18,000 de Jane.
Tenga en cuenta que la Doctrina Hecha Entera realmente no puede hacerte entera porque tu abogado de accidentes de auto obtiene su tarifa de tu acuerdo.
Ejemplo: El abogado de lesiones personales de Jane se llevará una tarifa de un tercio de su acuerdo de 18.000 dólares. Ella sólo guardará 12.000 dólares. Para que Jane esté completamente compensada, el acuerdo tendría que ser de 24.000 dólares. Esto le daría los daños que sufrió de 18.000 dólares y pagaría una tarifa de abogado de 6.000 dólares. Jane no puede reclamar que el cálculo de estar completamente compensado debe tener en cuenta la tarifa del abogado.
Debes tener en cuenta que la Doctrina de estar completamente compensado puede ser anulada por el lenguaje en el contrato de seguro que da al asegurador “todos los derechos de recuperación hasta el límite de su pago”.
La Doctrina del Fondo Común hace que las compañías de seguros paguen parte del dinero que recuperan a tu abogado si la compañía de seguros no tiene su propio abogado.
7.3. ¿Cómo se aplica la Doctrina del Fondo Común?
La Doctrina del Fondo Común hace que las compañías de seguros paguen parte del dinero que recuperan a tu abogado si la compañía de seguros no tiene su propio abogado.
Dado que tu abogado puso el esfuerzo para resolver el caso, incluyendo recuperar el dinero de la compañía de seguros, el abogado debe recibir una tarifa de la recuperación de la compañía de seguros por su esfuerzo.
Esto le da a tu abogado un incentivo para manejar la reclamación de subrogación de la compañía de seguros. Aunque la compañía de seguros no contrató a su propio abogado, todavía debería pagar parte del costo de recuperar su dinero. 11
Para Nancy, sin la Doctrina del Fondo Común, recibiría $10,000, que es $24,000 menos los $8,000 de honorarios de abogado y los $6,000 a la compañía de seguros. Pero con la Doctrina del Fondo Común, la deducción es de $8,000 para los honorarios de abogado pero solo $4,000 para la compañía de seguros, y Nancy recibirá $12,000.
8. Otros conceptos similares a la subrogación
Los siguientes términos se refieren a un pago por alguien que no era principalmente responsable del pago. En estos casos, sin embargo, no están en sus zapatos, aunque el resultado sea una recuperación de dinero similar.
8.1. ¿Qué es Contribución?
Contribución a menudo se confunde con subrogación. Aunque no coloca a una persona en los zapatos de otra. Es un derecho separado.
Esto puede ocurrir cuando
- dos compañías de seguros defienden la misma pérdida y
- una paga más que la otra.
Cada compañía de seguros tiene el derecho de buscar contribución de la otra si pagó más de su parte justa porque ambas compañías de seguros son principalmente responsables de la pérdida. Esto no afecta sus derechos.
Sin embargo, incluso si dos compañías de seguros lo cubren, puede haber un derecho de subrogación si una compañía de seguros no es principalmente responsable de la pérdida. 12
Ejemplo: Alpha Insurance y Beta Insurance aseguran a Maria por igual para el mismo accidente. Si Alpha paga los daños totales de Maria de $20,000, Alpha puede presentar una demanda de contribución contra Beta por el 50% de la cantidad que pagaron. En este caso, eso sería $10,000. Esto no tiene nada que ver con los derechos de Maria.
8.2. ¿Qué es Reembolso?
Reembolso es un derecho a recibir un pago de vuelta por lo que ha sido pagado por la compañía de seguros. No es un derecho legal para entrar en sus zapatos, pero sí da a la compañía de seguros el derecho de recuperar pagos de la liquidación.
La subrogación y el reembolso a menudo se usan intercambiablemente. En California, el derecho de subrogación y reembolso de una compañía de seguros a menudo se conoce como derechos de subrogación. 13
8.3 ¿Qué es una Hipoteca?
Una hipoteca es un derecho independiente de una compañía de seguros para recuperar dinero de una liquidación. La liquidación no se distribuirá a usted hasta que se pague la hipoteca.
Una hipoteca puede ser creada
- por un contrato o
- por la operación de la ley. 14
Llámenos para obtener ayuda…
Si tiene preguntas sobre cómo funciona la subrogación, comuníquese con nuestros abogados de lesiones personales de California.
Referencias Legales
- Vea, por ejemplo, Griffin v. Calistro (, 1991) .
- Vea Interstate Fire & Casualty Ins. Co. v. Cleveland Wrecking Co. (Tribunal de Apelaciones de California, Primera Apelación Distrito, División Cinco, 2010) 182 Cal. App. 4th 23.
- Vea lo mismo.
- Vea, por ejemplo, AMCO Inc. Co. v. All Solutions Ins. Agency LLC (Tribunal de Apelaciones de California, Quinta Apelación Distrito, 2016) 244 Cal. App. 4th 883.
- Western Heritage Ins. Co. v. Frances Todd Inc. (, 2016) .
- Vea, por ejemplo, 21st Century Ins. Co. v. Superior Court (2009)
- Vea, por ejemplo, Mercury Ins. Co. v. Enter Rent-a-Car Co. (, 2000)
- Progressive West Ins. Co. v. Superior Court (, 2005) .