La doctrina de “made whole” es un principio de la ley de subrogación que dice que el asegurado debe ser “made whole” antes de que la compañía de seguros tenga permitido tomar cualquier dinero de la persona (o del acuerdo) para reembolsarse por los pagos que ya ha hecho.
Leyes de Subrogación
La doctrina de “made whole” trata con el concepto legal de subrogación, que para estos propósitos simplemente significa:
- el derecho de una compañía de seguros
- para recuperar el dinero del asegurado
- por el dinero que pagó por un reclamo.
La doctrina de “made whole” es una protección contra la subrogación cuando esto causaría que la parte lesionada no sea “made whole” si la compañía de seguros tomara cualquier parte de una sentencia o acuerdo de un jurado.
Nuestros abogados de lesiones personales de California discuten las siguientes preguntas frecuentes sobre la doctrina de la totalidad hecha:
- 1. ¿Cuál es la doctrina de la totalidad hecha?
- 2. ¿Puede la doctrina ser anulada por un contrato con mi compañía de seguros?
- 3. ¿Qué es la subrogación y qué tiene que ver con la “doctrina de la totalidad hecha”?
- 4. ¿Protege los costos asociados con los honorarios de abogado?
- 5. ¿Cuál es la doctrina del fondo común?
- 6. ¿Cómo funciona esta doctrina en los casos de lesiones personales?
1. ¿Cuál es la doctrina de la totalidad hecha?
La doctrina de la totalidad hecha está diseñada para proteger a las víctimas lesionadas de su propia compañía de seguros que busque dinero que la compañía de seguros pagó en un reclamo bajo ciertas circunstancias.
Esta principio equitativo está destinado a proteger contra:
- una compañía de seguros
- buscando reembolso de una víctima de lesiones personales o daños a la propiedad
- cuando la víctima no ha sido totalmente compensada por sus daños. 1
Esto limita el derecho de la aseguradora a buscar la subrogación de una víctima cuando esa víctima no ha recuperado toda su deuda.
Esto ayuda a proteger a una parte lesionada / asegurado de
- no poder obtener una compensación completa de la parte responsable, y
- luego que la compañía de seguros se lleve el dinero necesario
- para hacer que la persona lesionada se recupere completamente. 2
1.1 ¿Por qué es importante esta doctrina para mi caso de lesiones personales o daños a la propiedad?
Cuando se producen daños, ya sea a través de lesiones personales a una víctima o daños a la propiedad, la persona lesionada puede demandar a la parte responsable o partes a través de una demanda. Si la compañía de seguros ha pagado fondos durante este tiempo (como por facturas hospitalarias), la compañía de seguros también deseará ser compensada por la parte responsable.
Esto significa que tanto la víctima como la aseguradora están persiguiendo el mismo grupo de dinero de la persona culpable. Cuando la “piscina” no es lo suficientemente profunda para compensar completamente a la víctima que sufrió la lesión, esta doctrina entra en juego para asegurarse de que las aseguradoras entusiastas no entren y tomen el dinero necesario por la víctima. 3
La doctrina de made whole está diseñada para proteger a las víctimas lesionadas de su propia compañía de seguros.
1.2 ¿Cuándo suele ser un problema esta doctrina en un caso de lesiones personales?
Por lo general, la doctrina de made whole se aplica cuando:
- la parte responsable
- no tiene suficientes fondos o activos
- para compensar plenamente al victima
- por sus lesiones.4
Cuando esto ocurre, la parte lesionada probablemente solo recibió parte del dinero necesario para compensar plenamente por las lesiones que sufrió.
Ejemplo: Reginald presenta una demanda por accidente de auto en el que Jonathan, la otra parte, es completamente responsable. La compañía de seguros de auto de Reginald paga $2,000 por el tratamiento médico relacionado con una tensión en su cuello. Los daños totales de Reginald ascienden a $25,000, pero solo puede recibir un acuerdo de $21,000 de Jonathan ya que no tiene seguro.
Los $21,000 del acuerdo no “hicieron a Reginald completo” porque sus daños eran superiores a esa cantidad. Bajo la doctrina, puede argumentar que su compañía de seguros de auto no puede ser reembolsada por los $2,000 de pago porque tendrían que ser retirados de su cantidad de acuerdo. Esto lo ayuda a protegerlo de pagar dinero que necesita desesperadamente para manejar los daños y lesiones que sufrió.
2. ¿Puede la doctrina ser anulada por un contrato con mi compañía de seguros?
A menos que haya un acuerdo contractual que diga lo contrario, la doctrina de made whole se aplicará a su caso. Sin embargo, en muchos, si no es la mayoría, los contratos de seguros, hay lenguaje que intenta anular esta doctrina.
Esto suele ocurrir en un contrato que establece algo como “el asegurador tiene derecho a todos los derechos de recuperación que la persona asegurada a quien se le hizo el pago tiene contra otra”. Traduciendo esto a lenguaje sencillo, significa:
- cualquier cantidad de dinero que la compañía de seguros pague en un reclamo
- puede ser recuperada de
- cualquier cantidad que la persona lesionada recupere
- de la parte responsable.5
En muchos estados, incluida California, este derecho a contratar alrededor de la doctrina de “made whole” es bien aceptado y generalmente se encuentra en el contrato de cobertura de seguros que firmas cuando obtienes la cobertura. A pesar de que es posible que nunca hayas conocido la disposición, aún así se puede hacer cumplir contra ti en muchos casos.
2.1 ¿Puedo luchar contra el lenguaje de mi acuerdo para que la regla común aún se aplique?
En algunos casos, tu abogado puede desafiar la suficiencia del lenguaje en tu contrato con la compañía de seguros para que la doctrina de “made whole” aún se aplique incluso cuando hay lenguaje contradictorio.
Ciertas disposiciones en un contrato no son suficientes para superar la doctrina, y ciertos tribunales no respetarán eludir la doctrina cuando sea el caso.6
3. ¿Qué es la subrogación y qué tiene que ver con la doctrina de “made whole”?
La mayoría de los contratos de seguros (como los de State Farm, Allstate y Liberty Mutual) contienen una cláusula de subrogación que otorga a los aseguradores el derecho de subrogación. La subrogación de un asegurador se ha descrito como:
- el derecho de una compañía de seguros (subrogado) a recuperar el dinero del responsable del accidente por los daños que pagó a usted.7
- el derecho de la compañía de seguros de ser puesta en la posición de la víctima del accidente para perseguir la recuperación de la persona responsable del accidente.8
- la sustitución de la compañía de seguros en lugar de la víctima del accidente a cuyos derechos se hacen cargo. Al aceptar pagar dinero a la víctima del accidente, la compañía de seguros subrogada se le otorga el derecho de tomar el lugar de la víctima del accidente y ser reembolsada por la persona que causó el accidente.9
Estos derechos a la compensación provienen del derecho de la víctima del accidente a los daños compensatorios.
Muchos contratos de seguros contienen una cláusula de subrogación que permite al asegurador demandar en lugar del titular de la póliza.
3.1 ¿Por qué las empresas se preocupan por la subrogación?
Las compañías de seguros quieren recuperar el dinero de la parte responsable por cualquier costo que ya hayan pagado, si es posible. También quieren asegurarse de que:
- no paguen una gran cantidad de dinero al víctima lesionada
- que luego sea compensada completamente a través de una demanda
- pero luego mantenga el dinero sin pagar a la compañía de seguros.
Esto tiene sentido, pero debe controlarse cuidadosamente para proteger los derechos de las víctimas de accidentes.
Ejemplo: Jane sufre una lesión grave después de que la golpea un camión de carga propiedad de CA Trucking, LLC. Jane tiene gastos médicos que suman $100,000, que su propio seguro paga menos el deducible. Jane presenta una demanda por lesiones personales contra la empresa de transporte y gana $100,000 por sus daños económicos y $65,000 por su dolor y sufrimiento.
Debido a que la compañía de seguros fue la que pagó los $100,000 en primer lugar, Jane nunca realmente estuvo “fuera” de esa cantidad. La compañía de seguros recuperará esa cantidad para ser reembolsada y también para evitar que Jane reciba una compensación excesiva (un doble recupero). Debido a que Jane está completamente compensada por su lesión, el principio de estar completamente compensado no impedirá que la compañía de seguros subrogue su reclamo.
4. ¿Protege los costos asociados con los honorarios de abogado?
Los costos de los honorarios de abogado no se suelen calcular para determinar si una persona está “completamente compensada” bajo la ley.10
Esto significa que esta cantidad no se considerará una deducción de ningún tipo para determinar los derechos de subrogación de la compañía de seguros.
5. ¿Cuál es el principio del fondo común?
- requiere que las compañías de seguros
- paguen parte del dinero que recuperan
- al abogado de la víctima del accidente
- si no tienen o no usan su propio abogado
- para recuperar las cantidades ganadas en un juicio o acuerdo.11
Esto ayuda tanto a la víctima del accidente como a su abogado a asegurar que ambos puedan recuperar y mantener los fondos por los que trabajaron duro. Esto, en combinación con el principio de estar completamente compensado, ayuda a proteger a las víctimas de accidentes.
6. ¿Cómo funciona este principio en casos de lesiones personales?
Cuando una persona sufre lesiones como resultado de un accidente, puede presentar una demanda por lesiones personales para recuperar daños. Si una persona recupera, ya sea a través de un veredicto de un jurado o un acuerdo, la cantidad de la indemnización podría entrar en juego con el principio de estar completamente compensado.
6.1 ¿Cuándo puede recuperar la compañía de seguros?
Si una persona está completamente compensada por las lesiones que sufrió, una compañía de seguros podrá recaudar del monto de la indemnización.
Ejemplo: Allison se lesiona en un accidente de equitación porque el dueño del anillo de equitación no ajustó correctamente su silla, lo que provocó que cayera y se golpeara el cuello. Allison sufre $16,000 en daños por su viaje al hospital, pero se recuperará completamente. Su compañía de seguros de salud paga todas sus facturas médicas.
Allison demanda al dueño del anillo por negligencia. Recupera los $16,000 en daños económicos y $5,000 en daños no económicos. Ella había sido “restablecida” bajo la ley, y su compañía de seguros podrá recuperar de ella los $16,000 que gastó en sus facturas médicas.
6.2 ¿Cuándo no puede recuperar?
La compañía no podrá recuperar cuando la víctima lesionada no esté completamente compensada, generalmente debido a partes responsables con seguros insuficientes.
Ejemplo: Adam golpea a Emily porque estaba intoxicado al volante y sin prestar atención a la carretera. Emily resulta muy gravemente lesionada y sus facturas médicas ascienden a $110,000 al momento de la demanda que presenta contra él. Su compañía de seguros de automóvil tiene una cláusula que paga hasta $5,000 en facturas médicas relacionadas con un accidente de automóvil, y esa cantidad es gastada por la compañía.
Adam solo tiene seguro hasta un límite de $50,000 y de lo contrario está sin dinero. Emily puede recuperar los $50,000 de la compañía de seguros de Adam, pero de lo contrario queda sin una compensación completa por sus lesiones. Debido a esto, la compañía de seguros de Emily, que está pidiendo los $5,000 que le adeuda a través de su reclamo de subrogación, no podrá recuperar debido al principio de restablecimiento.
Esta doctrina ayuda a proteger a las personas de pagar de su indemnización cuando necesitan ese dinero para cubrir sus costos financieros pasados y futuros.
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Tenemos oficinas legales locales en y alrededor de Los Ángeles, San Diego, el Condado de Orange, Riverside, San Bernardino, Ventura, San José, Oakland, la región de la Bahía de San Francisco y varias ciudades cercanas. Aparecemos en los tribunales estatales, así como en los tribunales federales de los Estados Unidos.
Descargo de responsabilidad: Los resultados pasados no garantizan resultados futuros.
Referencias legales:
- Diccionario y Manual de Referencia de la Ley de Seguros de California, Regla de Completo Reembolso en California (“La regla de completo reembolso es una regla que protege a los asegurados de pólizas de seguros de primera parte de reclamaciones de reembolso de los aseguradores después de una recuperación de un tercero responsable de una falta.”)
- Sapiano v. Williamsburg Ins. Co., 28 CA 4th 533, 538 (1994); ver también Progressive West Ins. Co. v. Yolo County Superior Court, 135 CA 4th 263, 273 (2005).
- 21st Century Ins. Co. v. Superior Court (2009) 47 Cal.4th 511, 515.
- Igual que 3; ver también Johnny Parker, La Doctrina de Completo Reembolso: Desenredando el Enigma Envoltorio en el Misterio de la Subrogación de Seguros, 70 Mo. L. Rev. 723 (2005). (“De acuerdo con la interpretación estatutaria y una evaluación de la intención legislativa, California ha adoptado la doctrina común de completo reembolso en el contexto de la cobertura de conductor no asegurado. Sin embargo, el asegurador tiene prioridad de derechos y tiene derecho a ser subrogado por el responsable de la falta antes de que el asegurado sea completamente reembolsado en el contexto de la cobertura de conductor asegurado insuficiente y, sujeto a ciertas excepciones, beneficios de compensación de trabajadores.”)
- Travelers Indem. Co. v. Ingebretsen, 38 Cal. App. 3d 858, 865, 113 Cal. Rptr. 679 (Court of Appeals, 2d Dist. 1974). (Hay autoridad que el lenguaje en una póliza de seguro que concede al asegurador “todos los derechos de recuperación hasta el límite de su pago” anula la Doctrina Común de Completo Reembolso.)
- Sapiano v. Williamsburg Nat. Ins. Co., 28 Cal. App. 4th 533, supra en 538–539.
- Departamento de Seguros de California, Recursos para las Víctimas de Accidentes.
- Fireman’s Fund Ins. Co. v. Maryland Cas. Co. (Corte Suprema de California, 1998) 77 Cal. Rptr. 2d 296, 302.
- Igual que 8.
- 21st Century Ins. Co. v. Superior Court (2009), supra en 515 (la jurisprudencia de California establece que a las compañías de seguros se les debe reembolsar los pagos que hicieron bajo una disposición de Med Pay aunque el asegurado no haya recibido el reembolso de todos sus honorarios de abogado. En otras palabras, la Doctrina de Hacerse Entero no incluye la responsabilidad por todos los honorarios de abogado que el asegurado debe pagar para recuperar daños económicos (incluidos los gastos médicos) de un tercero responsable. Id.); véase también Asbury Park v. Star Insurance Co., (Corte Suprema de Nueva Jersey, 2020), 2020 N.J. LEXIS 746; véase también Collins v. Wilcott, (Tribunal de Apelaciones del Distrito de Florida, 1991) 587 So. 2d 742.
- Progressive West Ins. Co., supra en 444. (Muchas jurisdicciones reconocen tanto la doctrina de hacerse entero como la doctrina del fondo común, como Montana, Alabama y Florida).