¿Qué agencia estatal de California investiga las prácticas de facturación médica?

Publicado June 30, 2023

La Junta Médica de California (“MBC” por sus siglas en inglés) investiga las prácticas de facturación médica en California. La MBC es una agencia gubernamental estatal dentro del Departamento de Asuntos del Consumidor de California.

La misión de la Junta es revisar e investigar quejas sobre, y disciplinar a médicos y profesionales de la salud asociados.

Algunos ejemplos de los tipos de quejas revisadas por la Junta Médica incluyen:

• conducta poco profesional (por ejemplo, presentar facturas fraudulentas o reclamaciones de seguros, publicidad engañosa, arresto o condena),
• cuestiones de práctica de oficina (por ejemplo, fallo en proporcionar registros médicos a los pacientes, fallo en firmar certificados de defunción, abandono de pacientes) y
• cuestiones de prescripción (por ejemplo, violación de leyes de drogas, prescripción excesiva/insuficiente).

Tenga en cuenta que la facturación médica puede constituir un delito en California si se trata de fraude de facturación médica, según el PC 550. PC 550 es el estatuto de California que hace del fraude de atención médica un delito. El fraude de atención médica incluye el fraude de facturación médica.

Ejemplos de este tipo de fraude incluyen:

• facturación por servicios o procedimientos médicos que el paciente nunca recibió realmente.
• facturación por servicios más caros de los que el paciente recibió (esto se conoce como “codificación ascendente”).
• presentación de una llamada reclamación duplicada por el mismo procedimiento, o lo que es lo mismo, facturar al proveedor de seguro médico por un servicio que realmente se entregó al paciente, pero luego presentar una segunda reclamación por el servicio aunque el paciente solo lo recibió una vez.

Una violación del PC 550 se puede acusar como delito menor o delito grave dependiendo de los hechos del caso. Y, el delito es castigable con:

• prisión en la cárcel del condado por hasta cinco años, y/o
• una multa que alcanza hasta $50,000.

Afortunadamente, hay defensas legales disponibles si se acusa a un médico de una práctica de facturación ilegal bajo el PC 550. Por ejemplo, el acusado puede afirmar que cometió un error al facturar.

¿Qué es la Junta Médica de California?

La Junta Médica de California es responsable de revisar e investigar quejas sobre, y disciplinar a médicos y profesionales de la salud asociados. La MBC es una agencia gubernamental estatal dentro del Departamento de Asuntos del Consumidor de California.

La Junta hace cumplir la Ley de Práctica Médica e implementa regulaciones de acuerdo con su misión de protección pública.

Ejemplos de los tipos de quejas revisadas por la Junta Médica (no mencionadas anteriormente) incluyen:

• atención subestándar (por ejemplo, diagnóstico erróneo, tratamiento negligente, demora en el tratamiento),
• conducta sexual inapropiada,
• deterioro (por ejemplo, drogas, alcohol, problemas mentales) y
• práctica sin licencia o ayudar y alentar la práctica sin licencia.

Una investigación exhaustiva realizada por la Junta Médica puede implicar:

• obtener registros médicos u otra información/evidencia,
• localizar e interrogar al quejoso, cualquier testigo y los médicos,
• obtener una revisión experto del caso,
• redactar y servir citaciones de investigación,
• inspeccionar el lugar donde ocurrieron las alegaciones,
• ejecutar órdenes de registro y
• realizar operaciones encubiertas.

Si, después de una investigación, la Junta Médica determina que un médico cometió un acto criminal, entonces la Junta puede someter a ese médico a disciplina. Esto se proporciona que el acto criminal esté ” relacionado sustancialmente” con las calificaciones, funciones o deberes del médico.

La disciplina por actos criminales puede tomar la forma de:

• advertencias,
• probación,
• suspensión de la licencia o
• revocación de la licencia.

¿Puede la facturación médica ser ilegal en California?

La facturación médica puede constituir un delito en California si se trata de fraude de facturación médica, según el Código Penal 550.

PC 550 es el estatuto de California que hace que el fraude de atención médica sea un delito. El fraude de atención médica también se conoce comúnmente como:

• fraude de facturación de seguro médico,
• fraude de seguro de salud,
• fraude de HMO,
• fraude de Medicare o
• fraude de Medi-Cal.

De acuerdo con el PC 550, hay varias formas en que un médico puede cometer fraude de atención médica a través de prácticas de facturación. Algunos ejemplos incluyen:

• un médico realiza un servicio que el paciente no necesitaba y luego factura al asegurador por ello,
• un médico presenta múltiples reclamos por el mismo servicio médico (por ejemplo, facturación doble al proveedor de seguros).
• un médico presenta una “reclamación falsa o fraudulenta” para beneficios de atención médica y
• un médico envía una factura a un asegurador de salud por servicios que se cobraron menos en el pasado, sin enviar al mismo tiempo una factura por servicios que se cobraron más en el pasado.

¿Cuáles son las penas por fraude de facturación médica?

Las posibles penas criminales por fraude de facturación médica dependen de si el monto de la reclamación fraudulenta es mayor de $950.

Si una reclamación suma hasta $950 o menos, entonces el fraude de salud es una falta en California. Por lo tanto, el delito es castigable con:

• una multa de hasta $1,000, y/o
• hasta seis meses en una cárcel del condado.

Si una reclamación suma más de $950, entonces el fraude de salud se convierte en una “falta o delito” en California. Esto significa que se puede acusar como ya sea una falta o un delito.

Si se acusa como una falta, el delito es castigable con:

• hasta un año en la cárcel del condado, y/o
• una multa de hasta $10,000.

Si se acusa como un delito, entonces el delito es castigable con:

• dos, tres o cinco años en la cárcel del condado, y/o
• una multa máxima de $50,000.

¿Hay defensas legales disponibles si una persona es acusada bajo PC 550?

Afortunadamente, hay defensas legales disponibles si un médico es acusado de fraude de facturación médica o fraude de salud bajo PC 550. Una buena defensa puede trabajar para reducir un cargo o incluso para que se desestime.

Algunas defensas legales comunes incluyen que el médico-demandado:

• hizo un error dentro de sus prácticas de facturación,
• no actuó con la intención específica de defraudar a una aseguradora, u otra parte, y/o
• fue arrestado falsamente o arrestado sin causa probable.