Una reclamación de subrogación es cuando su compañía de seguros exige reembolso (del dinero que recibe en un caso de lesiones personales) por gastos que cubrió (generalmente facturas médicas) mientras su caso estaba pendiente.
Es como si la compañía de seguros le dijera:
“Después de su accidente, pagamos las facturas médicas para tratar sus lesiones. Ahora ha recibido un cheque de liquidación que está destinado a compensarlo, al menos en parte, por sus facturas médicas. Como pagamos esas facturas, esa compensación debería ir a nosotros.”
Si su caso involucra una reclamación de subrogación por parte de su aseguradora, tener su propio abogado de lesiones personales luchará para que se le asigne la mayor cantidad de dinero posible en el proceso de subrogación.
¿Cómo funciona la subrogación?
Subrogación (“subro”) es una forma de evitar que reciba una ganancia inesperada. Permite a las compañías de seguros que han cubierto sus gastos relacionados con el accidente recuperar el reembolso por esos gastos de un posterior reclamo por lesiones personales.
Después de un accidente, es probable que presente una reclamación de seguro. Su cobertura de seguro intervendrá para cubrir ciertos gastos. Estos son más comúnmente para cosas como:
- gastos médicos, y
- daños a la propiedad.
Si no fue culpable del accidente, es probable que luego presente un reclamo por lesiones personales contra la compañía de seguros de la parte culpable (llamada “tercero asegurador” o TPC). Si tiene éxito, este reclamo llevará a un acuerdo o un veredicto que lo compensará por sus daños legales.
Esa compensación, sin embargo, también cubrirá los gastos que su aseguradora pagó. Aunque su aseguradora cubrió esos gastos, usted sería quien reciba la compensación por ellos.
Al tener derechos de subrogación, las compañías de seguros pueden actuar en su nombre y recibir ese dinero, en su lugar. Esos derechos de subrogación generalmente serán derechos contractuales que provienen de su póliza de seguro.
Su aseguradora debe proporcionarle un aviso si tiene la intención de presentar una reclamación de subrogación para recuperar lo que pagó por usted. Luego, en ese momento, los casos de subrogación no requieren que tome ninguna acción: todo se maneja entre su compañía de seguros y la compañía de seguros de la parte culpable.
Luego, una vez que la parte culpable paga, la cantidad de reembolso que su aseguradora está buscando iría a ellos, y el resto iría a usted. Tenga en cuenta que si pagó un deducible a su aseguradora, su aseguradora utilizaría el proceso de subrogación para tratar de recuperar la cantidad del deducible para devolverle el dinero.1
Si su aseguradora pagó sus gastos médicos después de un accidente, su aseguradora puede buscar reembolso de la aseguradora de la parte culpable.
¿Por qué se les permite a las aseguradoras presentar reclamaciones de subrogación?
Las compañías de seguros tienen permitido invocar su derecho legal a la subrogación para evitar que usted, como demandante, recupere una ganancia doble. En resumen, la subrogación evita que se beneficie de su accidente.
Si a las compañías de seguros no se les permitiera presentar una reclamación de subrogación, usted recibiría servicios importantes, como atención médica, sin pagarlos de su propio bolsillo. Luego, recuperaría una compensación financiera por esos mismos servicios.
Recibirías los servicios, como si los hubieras pagado, y luego recibirías una compensación por ellos, aunque no los hayas pagado. El proceso de subrogación evita que esto suceda.2
¿Qué tipos de compensación son propensos a reclamos de subrogación?
Cualquier gasto que esté cubierto por cualquiera de tus aseguradoras es susceptible a un reclamo de subrogación. Esto incluye los gastos de tu accidente que fueron cubiertos por tu:
- seguro de salud,
- seguro de pagos médicos (Med Pay),
- seguro de protección contra lesiones personales (PIP), y
- cobertura de conductor sin seguro o con seguro insuficiente.
Si resultaste herido en el trabajo, también puedes obtener cobertura médica y de pérdida de salarios a través de compensación para trabajadores. Si presentas una demanda por lesiones personales y recibes una compensación por facturas médicas y salarios perdidos, tu aseguradora de compensación para trabajadores puede tener derechos de subrogación contra tu acuerdo o veredicto.3
¿Existen límites en la subrogación?
Tu compañía de seguros, sin embargo, puede estar limitada en el dinero que puede recuperar a través de un reclamo de subrogación. Dos limitaciones importantes son la:
Además, puede haber otras limitaciones a la subrogación según la ley estatal. En California, por ejemplo, una ley estatal limita la recuperación a través de la subrogación al menor de:
- los costos de los servicios médicos, o
- un porcentaje del acuerdo o veredicto total.4
Un abogado de lesiones personales puede asegurarse de que estas limitaciones protejan tu acuerdo o veredicto.
La doctrina de ser completamente compensado
La doctrina de ser completamente compensado limita los derechos de subrogación de tu compañía de seguros cuando la parte responsable no puede cubrir todas las pérdidas del accidente. Cuando no hay suficientes fondos para cubrir tus pérdidas y reembolsar a tu aseguradora, debes ser completamente compensado, primero.
Por ejemplo: Gary sufre un accidente de camión. Su compañía de seguros de salud proporciona $50,000 para sus gastos médicos. Los daños totales de Gary terminan siendo $150,000. Sin embargo, el seguro de responsabilidad de la parte responsable solo cubre $75,000 en el acuerdo. Como Gary no es “completamente compensado” por los $75,000, puede invocar la doctrina para proteger su acuerdo contra el reclamo de subrogación de su aseguradora de salud.
Sin embargo, muchas compañías de seguros incluyen cláusulas en sus pólizas que específicamente dicen que la doctrina de ser completamente compensado no se aplicará. La mayoría de los estados permiten que estas disposiciones contractuales prevalezcan sobre la doctrina. Un abogado de lesiones personales puede desafiar estas disposiciones y utilizar la doctrina de ser completamente compensado para proteger tu compensación.5
La doctrina del fondo común
La doctrina del fondo común impide que tu compañía de seguros haga un reclamo de subrogación contra tu acuerdo por los honorarios de sus abogados.
La doctrina del fondo común surge del hecho de que tus abogados de lesiones personales habrán hecho todo el trabajo para asegurar el acuerdo o veredicto contra la parte responsable. El resultado es un fondo común del cual debe provenir tu compensación y la subrogación de tu aseguradora. Sería injusto permitir que la compañía de seguros exija sus honorarios de abogados de ese fondo.6
¿Qué es una renuncia de subrogación?
Los derechos de subrogación pueden ser renunciados de 2 maneras:
- por la aseguradora en la póliza, o
- por ti (el titular de la póliza) en un acuerdo con la parte responsable.
Ocasionalmente, las aseguradoras acuerdan renunciar a su derecho de subrogación en su póliza de seguro. Estas renuncias son bastante raras, sin embargo, especialmente para el seguro de automóviles. Generalmente solo se encuentran en:
- contratos de construcción, y
- contratos de arrendamiento.
Conseguir que una aseguradora renuncie a su derecho de subrogación a menudo requiere pagar una prima más alta. Las aseguradoras exigen una prima más alta porque las pone en mayor riesgo de perder dinero.
Con más frecuencia, tú y la parte responsable del accidente quieren resolver el caso sin involucrar a tu aseguradora. La parte responsable a menudo quiere esto para evitar lidiar con una demanda de subrogación.
La compañía de seguros con el derecho de subrogación a menudo exige que tú (como titular de la póliza) les notifiques de tales acuerdos antes de que se realicen. Generalmente se niegan a honrarlos. Si haces un acuerdo de este tipo con la parte responsable, tu aseguradora puede presentar una acción legal en tu contra para recuperar su dinero.7
Referencias legales:
- Ver, por ejemplo, Estatuto Revisado de Nevada 17.275; Estatuto de Florida 627.727; Erie Ins. Co. v George (Indiana, 1997) ; American Pioneer Life Ins. Co. v. Rogers (Arkansas, 1988) .
- Ver, por ejemplo, Blue Cross of Western New York v. Bukulmez (Colorado, 1987)
- Ver, por ejemplo, Delta Air Lines, Inc. v. Scholle (Colorado, 2021) 484 P.3d 695.
- Código Civil de California 3040 CIV.
- Ver, por ejemplo, Johnson v. Roselle EZ Quick LLC (Nueva Jersey, 2016) .
- Ver, por ejemplo, Lee v. State Farm Mut. Auto. Ins. Co. (, 1976) .
- Ver, por ejemplo, Am. Risk Funding Ins. Co. v. Lambert (Corte de Apelaciones de Texas, Decimotercer Distrito, Corpus Christi, 2001)
