Un reclamo de subrogación es cuando su compañía de seguros exige reembolso (del dinero que recibe en un caso de lesiones personales) por gastos que cubrió (generalmente facturas médicas) mientras su caso estaba pendiente.
Es como si la compañía de seguros le dijera:
“Después de su accidente, pagamos las facturas médicas para tratar sus lesiones. Ahora ha recibido un cheque de liquidación que está destinado a compensarlo, al menos en parte, por sus facturas médicas. Como pagamos esas facturas, esa compensación debería ir a nosotros.”
Si su caso involucra un reclamo de subrogación por parte de su aseguradora, tener su propio abogado de lesiones personales luchará para que se le asigne la mayor cantidad de dinero posible en el proceso de subrogación.
¿Cómo funciona la subrogación?
Subrogación (“subro”) es una forma de evitar que reciba una ganancia inesperada. Permite a las compañías de seguros que han cubierto sus gastos relacionados con el accidente recuperar el reembolso por esos gastos de un posterior reclamo por lesiones personales.
Después de un accidente, es probable que presente un reclamo de seguro. Su cobertura de seguro intervendrá para cubrir ciertos gastos. Estos son más comúnmente para cosas como:
- gastos médicos, y
- daños a la propiedad.
Si no fue culpable del accidente, es probable que luego presente un reclamo por lesiones personales contra la compañía de seguros de la parte culpable (llamada “transportista de terceros” o TPC). Si tiene éxito, este reclamo llevará a un acuerdo o un veredicto que lo compensará por sus daños legales.
Esa compensación, sin embargo, también cubrirá los gastos que su aseguradora pagó. Aunque su aseguradora cubrió esos gastos, usted sería quien reciba la compensación por ellos.
Al tener derechos de subrogación, las compañías de seguros pueden actuar en su nombre y recibir ese dinero, en su lugar. Esos derechos de subrogación generalmente serán derechos contractuales que provienen de su póliza de seguro.
Su aseguradora debe proporcionarle un aviso si tiene la intención de presentar un reclamo de subrogación para recuperar lo que pagó por usted. Luego, en ese momento, los casos de subrogación no requieren que tome ninguna acción: todo se maneja entre su compañía de seguros y la compañía de seguros de la parte culpable.
Luego, una vez que la parte culpable paga, la cantidad de reembolso que su aseguradora está buscando iría a ellos, y el resto iría a usted. Tenga en cuenta que si pagó un deducible a su aseguradora, su aseguradora utilizaría el proceso de subrogación para tratar de recuperar la cantidad del deducible para devolverle el dinero.1
Si su aseguradora pagó sus gastos médicos después de un accidente, su aseguradora puede buscar reembolso de la aseguradora de la parte culpable.
¿Por qué se les permite a las aseguradoras hacer reclamos de subrogación?
Las compañías de seguros tienen permitido invocar su derecho legal a la subrogación para evitar que usted, como demandante, recupere una ganancia doble. En resumen, la subrogación evita que se beneficie de su accidente.
Si a las compañías de seguros no se les permitiera hacer un reclamo de subrogación, recibiría servicios importantes, como atención médica, sin pagarlos de su propio bolsillo. Luego, recuperaría una compensación financiera por esos mismos servicios.
Recibiría los servicios, como si los hubiera pagado, y luego recibiría una compensación por ellos, aunque no los haya pagado. El proceso de subrogación evita que esto suceda.2
¿Qué tipos de compensación son propensos a reclamos de subrogación?
Cualquier gasto que esté cubierto por cualquiera de sus aseguradoras es susceptible a un reclamo de subrogación. Esto incluye los gastos de su accidente que fueron cubiertos por su:
- seguro de salud,
- seguro de pagos médicos (Med Pay),
- seguro de protección contra lesiones personales (PIP), y
- cobertura de motorista sin seguro o con seguro insuficiente.
Si resultó herido en el trabajo, también puede obtener cobertura de gastos médicos y pérdida de salarios a través de compensación laboral. Si presenta una demanda por lesiones personales y recupera una compensación por facturas médicas y salarios perdidos, su aseguradora de compensación laboral puede tener derechos de subrogación contra su acuerdo o veredicto.3
¿Existen límites en la subrogación?
Sin embargo, su compañía de seguros puede estar limitada en el dinero que puede recuperar a través de un reclamo de subrogación. Dos limitaciones importantes son:
Además, puede haber otras limitaciones a la subrogación según la ley estatal. En California, por ejemplo, una ley estatal limita la recuperación a través de la subrogación al menor de:
- los costos de los servicios médicos, o
- un porcentaje del acuerdo o veredicto total.4
Un abogado de lesiones personales puede garantizar que estas limitaciones protejan su acuerdo o veredicto.
La doctrina de ser completamente compensado
La doctrina de ser completamente compensado limita los derechos de subrogación de su compañía de seguros cuando la parte responsable no puede cubrir todas las pérdidas del accidente. Cuando no hay suficientes fondos para cubrir sus pérdidas y reembolsar a su aseguradora, primero debe ser completamente compensado.
Por ejemplo: Gary sufre un accidente de camión. Su compañía de seguros de salud proporciona $50,000 para sus gastos médicos. Los daños totales de Gary terminan siendo $150,000. Sin embargo, el seguro de responsabilidad de la parte responsable solo cubre $75,000 en el acuerdo. Como Gary no es “completamente compensado” por los $75,000, puede invocar la doctrina para proteger su acuerdo contra el reclamo de subrogación de su aseguradora de salud.
Sin embargo, muchas compañías de seguros incluyen cláusulas en sus pólizas que dicen específicamente que la doctrina de ser completamente compensado no se aplicará. La mayoría de los estados permiten que estas disposiciones contractuales prevalezcan sobre la doctrina. Un abogado de lesiones personales puede desafiar estas disposiciones y utilizar la doctrina de ser completamente compensado para proteger su premio de acuerdo.5
La doctrina del fondo común
La doctrina del fondo común impide que su compañía de seguros realice un reclamo de subrogación contra su acuerdo por los honorarios de sus abogados.
La doctrina del fondo común proviene del hecho de que sus abogados de lesiones personales habrán hecho todo el trabajo para asegurar el acuerdo o veredicto contra la parte responsable. El resultado es un fondo común del cual deben provenir su compensación y la subrogación de su aseguradora. Sería injusto permitir que la compañía de seguros exija sus honorarios de abogados de ese fondo.6
¿Qué es una renuncia de subrogación?
Los derechos de subrogación pueden ser renunciados de 2 maneras:
- por la aseguradora en la póliza, o
- por usted (el titular de la póliza) en un acuerdo con la parte responsable.
Ocasionalmente, las aseguradoras aceptan renunciar a su derecho de subrogación en su póliza de seguro. Sin embargo, estas renuncias son bastante raras, especialmente para el seguro de automóviles. Generalmente solo se encuentran en:
- contratos de construcción, y
- contratos de arrendamiento.
Conseguir que una aseguradora renuncie a su derecho de subrogación a menudo requiere pagar una prima más alta. Las aseguradoras exigen una prima más alta porque las pone en mayor riesgo de perder dinero.
Con más frecuencia, usted y la parte responsable del accidente quieren resolver el caso sin involucrar a su aseguradora. La parte responsable a menudo quiere esto para evitar lidiar con una demanda de subrogación.
La compañía de seguros con el derecho de subrogación a menudo exige que usted (como titular de la póliza) les notifique de tales acuerdos antes de que se realicen. Generalmente se niegan a honrarlos. Si hace un acuerdo de este tipo con la parte responsable, su compañía de seguros puede presentar una acción legal en su contra para recuperar su dinero.7
Referencias legales:
- Ver, por ejemplo, Estatuto Revisado de Nevada 17.275; Estatuto de Florida 627.727; Erie Ins. Co. v George (Indiana, 1997) ; American Pioneer Life Ins. Co. v. Rogers (Arkansas, 1988) .
- Ver, por ejemplo, Blue Cross of Western New York v. Bukulmez (Colorado, 1987)
- Ver, por ejemplo, Delta Air Lines, Inc. v. Scholle (Colorado, 2021) 484 P.3d 695.
- Código Civil de California 3040 CIV.
- Ver, por ejemplo, Johnson v. Roselle EZ Quick LLC (Nueva Jersey, 2016) .
- Ver, por ejemplo, Lee v. State Farm Mut. Auto. Ins. Co. (, 1976) .
- Ver, por ejemplo, Am. Risk Funding Ins. Co. v. Lambert (Corte de Apelaciones de Texas, Decimotercer Distrito, Corpus Christi, 2001)
