Como delito federal, el fraude a Medicare es investigado por la Fuerza de Tarea contra el Fraude a Medicare. Está compuesto por investigadores y fiscales federales de varias agencias. Algunos ejemplos son:
- Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina del Inspector General (HHS-OIG);
- Departamento de Justicia (DOJ);
- Administración de Drogas y Alimentos (DEA);
- Departamento de Defensa (DOD);
- Servicio de Impuestos Internos (IRS); y
- Oficina Federal de Investigaciones (FBI)
Dependiendo del caso, los federales también reclutan la ayuda de la policía estatal y local. Un ejemplo es la Oficina del Fiscal General de Nevada. Dirige la Unidad de Control de Fraude de Medicaid (MFCU).
¿Qué es el fraude a Medicare?
Existen muchos tipos de fraude a Medicare. Un tipo común implica que los proveedores médicos presenten una reclamación fraudulenta en violación de la Ley de Reclamaciones Falsas. Algunos ejemplos son:
- Presentar una reclamación por servicios, equipos, suministros o certificación innecesarios (como para cuidados paliativos o cuidados domiciliarios);
- Facturación doble;
- Facturación fantasma (facturación por servicios que nunca ocurrieron);
- Codificación ascendente; o
- Cargos inflados
El fraude a Medicare también comprende:
- Aceptar sobornos (en violación de la Ley Anti-Soborno); o
- Referimientos por parte del médico (en violación de la Ley Stark)
Las Vegas tiene un número particularmente alto de personas con Medicare o Medicaid. Por lo tanto, los federales están monitoreando de cerca las reclamaciones provenientes de Nevada.
¿Cuáles son las penas criminales por el fraude a Medicare?
De acuerdo con el 18 U.S.C. § 1347, el fraude a Medicare conlleva hasta 10 años de prisión federal. Pero se convierte en hasta 20 años si un paciente sufrió una lesión corporal grave. Y si un paciente murió, el tribunal puede sentenciar al acusado a cadena perpetua.
Otras posibles sanciones incluyen multas elevadas.
¿Cuáles son las sanciones civiles por fraude a Medicare?
De acuerdo con el 31 U.S.C. § 3729-3733, las sanciones civiles incluyen:
- Restitución;
- Hasta $11,000 en multas por cada reclamo falso;
- Daños triples;
- Honorarios de abogado; y/o
- Exclusión de los programas de salud federales.
Los acusados también pueden perder sus licencias profesionales.
¿Cuáles son las defensas para el fraude a Medicare?
Una defensa común es que el acusado no tenía intención de defraudar. Tal vez el reclamo falso se originó en un personal médico incompetente. O tal vez el acusado estaba siguiendo leyes obsoletas.
A veces, el gobierno es el culpable. El HHS es una gran burocracia que también comete errores. Tal vez atribuyeron un reclamo falso a un proveedor inocente cuando el gobierno cometió un error de oficina.
Otras veces, el gobierno puede marcar algo como un reclamo falso que de hecho es legal. Pero puede tomar un abogado de defensa penal para mostrar al gobierno que el acusado no hizo nada malo.
¿El fraude en el cuidado de la salud puede ser un delito estatal?
Sí. El fraude en el cuidado de la salud (NRS 686A.2715) es típicamente un delito de categoría D en Nevada. Conlleva:
- 1 – 4 años en la prisión estatal de Nevada, y
- Hasta $5,000 en multas (a discreción del juez).
Además, el tribunal puede ordenar al acusado que pague la restitución completa. Y dependiendo del caso, el acusado puede perder su licencia profesional. (Aprenda más sobre los procedimientos disciplinarios de la Junta Médica en Nevada.)
Las condenas por fraude en el cuidado de la salud en Nevada generalmente pueden sellarse del registro del acusado cinco años después de que finalice el caso. Pero si el caso se desestima, el registro puede sellarse de inmediato.
El fraude en el cuidado de la salud también es deportable. Por lo tanto, los no ciudadanos condenados por él podrían enfrentar la expulsión de los Estados Unidos.