La cantidad de tiempo que las compañías de seguros tienen para investigar un reclamo depende del estado. Generalmente es de unas pocas semanas a más de un mes. La duración de una investigación en particular dependerá de varios factores, como la complejidad del reclamo y la cantidad en cuestión. Las compañías de seguros también pueden solicitar más tiempo para completarla.
Los reclamos de seguros deben resolverse en un “tiempo razonable”
Una vez que ha recibido un reclamo de seguro, la compañía de seguros debe resolverlo en un tiempo razonable. Este requisito suele ser una ley estatal. También suele estar establecido en el contrato de seguro.
Esto se aplica a todos los tipos de reclamos, incluidos los reclamos de seguro contra:
- póliza de seguro de automóvil después de un accidente de coche o accidente de camión,
- póliza de seguro de motocicleta después de un accidente de motocicleta,
- póliza de responsabilidad comercial después de resultar herido por un producto defectuoso o resbalar y caer en las instalaciones comerciales,
- póliza de seguro de propietarios después de una mordedura de perro o un resbalón y caída, o
- póliza de seguro de mala praxis después de negligencia legal o mala praxis médica.
Muchos estados tienen leyes que establecen explícitamente el plazo para resolver un reclamo. Sin embargo, esos límites de tiempo pueden ser drásticamente diferentes.
Los plazos varían según el estado
En los estados que especifican cuánto tiempo tienen las compañías de seguros para resolver un reclamo, se les puede dar a los aseguradores desde 15 días hasta más de un mes para investigar. Otros estados simplemente requieren que la investigación se concluya en un “tiempo razonable” o “con prontitud razonable”. Los estados también pueden tener reglas diferentes para diferentes tipos de reclamos de seguro.
A continuación se presentan algunos ejemplos.
Ley de California
La ley de California le da a las compañías de seguros 40 días para investigar un reclamo y aceptarlo o rechazarlo. Esos 40 días comienzan cuando la compañía recibe una prueba de reclamo.[1]
Ley de Nueva York
La ley de Nueva York tiene plazos para cada paso en el proceso de reclamo de seguro. En ese estado, las compañías de seguros tienen:
- 15 días para reconocer la recepción de su reclamo y enviarle documentos de prueba de pérdida,
- 15 días después de recibir su reclamo para iniciar la investigación,
- 15 días después de recibir su declaración de prueba de pérdida para decidir si acepta o rechaza el reclamo o si solicita una prórroga, y
- 5 días para pagar una oferta de liquidación aceptada.[2]
Esto significa que las compañías de seguros tienen 30 días hábiles para llevar a cabo su investigación si no se retrasa. Si se toma tiempo para enviar su documentación, el proceso puede llevar más tiempo.
Si la compañía de seguros tarda más de lo permitido, deben explicarle por qué está tardando más.[3] Se pueden imponer sanciones.
Ley de Florida
Florida es un estado que diferencia entre tipos de seguros y no establece un plazo firme.
Las reclamaciones de seguro contra la cobertura de protección contra lesiones personales (PIP) deben ser pagadas o denegadas dentro de los 30 días.[4] Todas las demás reclamaciones de seguro deben ser completadas dentro de un plazo razonable después de recibir la declaración de pérdida del reclamante.[5]
El proceso de reclamación de seguro de automóvil
Sin importar el tipo de seguro implicado, el proceso general para presentar una reclamación es el mismo:
- usted se lastima o sufre otras pérdidas de una manera que está cubierta por una póliza de seguro,
- usted presenta una reclamación contra la compañía de seguros,
- la compañía de seguros investiga su reclamación,
- la compañía decide si aceptar o denegar la reclamación, y
- si acepta la reclamación, la compañía hace una oferta de liquidación.
Debido a que las reclamaciones contra pólizas de seguro de automóviles son las más comunes, describiremos cómo funciona después de un accidente automovilístico.
Según el medio Consumer Affairs:
“En 2021, se presentaron 4.2 reclamaciones de seguro de colisión de automóviles por cada 100 conductores en los EE. UU., aunque esto estuvo muy por debajo del promedio anterior de alrededor de 5.6 de años anteriores, probablemente debido a la pandemia de coronavirus”[6]
Presentar la reclamación
Si estuvo en un accidente automovilístico y resultó herido o su automóvil resultó dañado, puede presentar una reclamación de compensación con la compañía de seguros de automóviles. Dónde presentaría la reclamación depende de las circunstancias.
Si vive en un estado de “no culpa” que requiere que tenga cobertura de PIP, generalmente presentaría la reclamación con su propia compañía de seguros, independientemente de quién tuvo la culpa. Si no vive en un estado de no culpa y el otro conductor fue responsable del accidente, generalmente presentaría la reclamación con su aseguradora.
Presentar la reclamación generalmente requiere:
- ponerse en contacto con la compañía de seguros, ya sea por teléfono o a través de su sitio web o aplicación móvil,
- llenar y enviar un formulario de prueba de reclamación, y
- proporcionar una copia del informe policial, si se hizo uno del accidente, u otra información relevante.
Guarde una copia de todos los documentos que envíe, así como sus registros médicos. Esto es especialmente importante si está presentando una reclamación contra la compañía de seguros del conductor culpable. Estas reclamaciones son más confrontacionales. Debido a que no es uno de sus asegurados, esa compañía de seguros no lo tratará tan bien.
La compañía de seguros investiga
Una vez que haya recibido su reclamación, la compañía de seguros enviará a un ajustador de seguros para investigar. El ajustador de reclamaciones intentará determinar cuánta compensación necesita. Si la culpa es importante, también buscarán señales de quién causó el accidente.
Basándose en lo que encuentren, la compañía de seguros aceptará su reclamación, si se encuentra dentro de los términos de su cobertura, o la denegará.
Durante este tiempo, habrás sufrido pérdidas, como facturas médicas, daños a la propiedad, salarios perdidos y otros tipos de daños. Hasta que la compañía de seguros resuelva tu reclamo, no habrás sido compensado por ellos. Por esta razón, las leyes estatales requieren que las compañías de seguros investiguen los reclamos de manera pronta.
El reclamo es aceptado o denegado
Si la compañía de seguros decide que el reclamo no está cubierto por su póliza de seguro, lo denegará. Si se deniega el reclamo, puedes apelar esa decisión. Si se denegó por mala fe, podrías tener derecho a una compensación.
Si tu reclamo es aceptado, la compañía de seguros puede:
- pagar la cantidad total, o
- ofrecer una cantidad diferente.
La oferta de liquidación inicial
La cantidad que la compañía de seguros ofrece inicialmente es la oferta de liquidación inicial. Para recibir el dinero, deberás renunciar a tus derechos legales para presentar una demanda.
Es importante recordar que las compañías de seguros son corporaciones con fines de lucro. Obtienen ganancias al recibir pagos de primas y pagar lo menos posible en reclamos. El momento y la cantidad de la oferta de liquidación inicial están diseñados para subcompensarte. Tampoco cubrirá los costos por debajo de tu deducible.
La oferta de liquidación inicial no es definitiva. Es posible que puedas negociar por más.
Si no se ofrece una cantidad justa de liquidación, puedes presentar una demanda. Debes hacerlo antes de que expire el plazo de prescripción para reclamos de lesiones personales.
Razones por las que puede haber un retraso en un reclamo por accidente automovilístico
Hay varias razones comunes por las que una compañía de seguros puede querer más tiempo para resolver un reclamo. Estas incluyen:
- es difícil determinar quién fue culpable del accidente,
- el acuerdo sería muy grande, como uno por muerte injusta, y
- la compañía de seguros está dispuesta a retener el acuerdo hasta que aceptes una cantidad menor.
Cómo pueden ayudar los abogados de lesiones personales
Si bien las víctimas de accidentes pueden presentar un reclamo de seguro por su cuenta, hay varias razones para contratar a un abogado de lesiones personales para ayudar:
- un abogado tendrá una mejor idea de cuánta compensación mereces,
- abogarán en tu nombre,
- no tendrás que preocuparte por presentar el reclamo, y
- su experiencia en la presentación de reclamos similares significa que se puede presentar un reclamo persuasivo para la compensación más rápidamente, acelerando el proceso.
Es especialmente importante tener representación legal si estás presentando el reclamo contra la compañía de seguros del responsable. Estas compañías de seguros harán todo lo posible para proteger a su asegurado. Los abogados de accidentes automovilísticos en nuestro bufete de abogados han descubierto que las aseguradoras tienen numerosas técnicas para combatir los reclamos, incluida la dilación de la investigación hasta que estés dispuesto a aceptar un pago menor.
Citas legales:
[1] 10 Código de Regulaciones de California (CCR) 2695.7(b).
[2] 11 Códigos, Reglas y Regulaciones de Nueva York 216.4 a través de 216.6.
[3] 11 Códigos, Reglas y Regulaciones de Nueva York 216.7.
[4] Estatuto de Florida 627.736(4)(b).
[5] Estatuto de Florida 634.336(5)(c)(5).
[6] Caitlin Cahalan y Lauren Hamer, “¿Cuántas reclamaciones de seguro de auto se presentan cada año? 2024,” Asuntos del Consumidor (22 de febrero de 2024).
