En California, su compañía de seguros tiene el deber de defender y indemnizar a usted. Esto significa que cuando un tercero presenta una reclamación por un riesgo cubierto, el asegurador debe investigar la reclamación de manera pronta y justa de buena fe y también proporcionarle una defensa legal si la reclamación está potencialmente cubierta.
Para ayudarlo a comprender mejor las leyes de “mala fe de seguros” de California, nuestros abogados de lesiones personales de California responden a las siguientes preguntas a continuación.
¿Cuál es la obligación de “buena fe” del asegurador?
Las pólizas de seguro son contratos entre el asegurador y usted como titular de la póliza. Según la ley de California, cada contrato contiene una garantía implícita de buena fe y trato justo.
Esto significa que cada parte tiene el deber de actuar de buena fe para cumplir con sus obligaciones bajo el contrato. Las partes no deben hacer nada para interferir injustamente con el derecho de la otra parte a recibir el (los) beneficio(s) del contrato.1
La mayoría de los contratos de seguros en California requieren que un asegurador:
- Pague reclamos cuando experimente un riesgo potencialmente “cubierto”,2
- Investigue un reclamo para determinar quién es responsable por la lesión,
- Le proporcione a usted como titular de la póliza una defensa legal contra reclamos de terceros, y
- Haga intentos de buena fe para resolver reclamos.
Usted está obligado contractualmente a notificar a su seguro después de un accidente.
2. ¿Qué son los actos de “mala fe” de un asegurador?
Muchos actos pueden constituir reclamos de mala fe de seguros por parte de aseguradoras de California. Ejemplos incluyen:
- Retrasar o negarse a pagar un reclamo de manera irrazonable.3
- Fracaso en llevar a cabo una investigación completa, pronta y justa en el proceso de reclamos.4
- Falta de estándares razonables para investigar reclamos.
- Fracaso en comunicarse con usted con respecto a un reclamo.
- Falsificación de hechos sobre los beneficios de la póliza, las disposiciones de la póliza, los límites de la póliza o la cobertura del contrato de seguro.5
- Rechazo o retraso irrazonable para resolver un reclamo válido o obtener una oferta de liquidación.
- Fracaso en explicar adecuadamente la negación de un reclamo.
- Incumplimiento de contrato.
- Comprometer su capacidad para defender una demanda de cualquier manera.6
3. ¿Cuándo tiene un asegurador el deber de defenderme?
Las aseguradoras en California están obligadas a defender y indemnizarlo como titular de la póliza si un riesgo está incluso “potencialmente” cubierto. Esto significa que incluso si la causa de un accidente es desconocida, el asegurador debe tratarlo como un riesgo cubierto, al menos inicialmente.
Ejemplo: Joel compra una casa nueva pero permite que los propietarios actuales se queden en ella por hasta 60 días. En algún momento antes de que se cumplan los 60 días, la familia se muda, dejando la casa vacía. Durante ese tiempo, la casa sufre daños en un incendio. El asegurador de la casa de Joel niega su reclamo por daños a la propiedad con el argumento de que la póliza no cubre hogares que han estado vacíos por más de 30 días. Sin embargo, en ausencia de pruebas de cuándo se mudaron los propietarios anteriores, la compañía debe investigar y considerar el reclamo de Joel de buena fe.
También debe actuar de buena fe y cumplir con los requisitos de notificación establecidos en la póliza.7 Falsificar los hechos de un accidente podría invalidar la póliza y posiblemente resultar en procesamiento por fraude.
4. ¿Qué es un “riesgo cubierto”?
Al determinar si un riesgo está cubierto, los tribunales de California examinan el lenguaje contenido en la póliza de seguro. Luego, el tribunal decide cuál es su “expectativa razonable” basada en dicho lenguaje.
Si la intención no está clara, el tribunal resolverá cualquier ambigüedad a su favor. El resultado es que si una reclamación puede o no estar cubierta, dependiendo de hechos que aún no se conocen, la compañía de seguros aún debe investigar y, si es necesario, defenderse contra reclamaciones de terceros.
Si su póliza de seguro no está clara sobre si un riesgo en particular está cubierto, los tribunales resolverán la incertidumbre a su favor.
5. ¿Qué dinero puedo obtener según la ley de California?
Si su aseguradora no lo defendió e indemnizó de mala fe, puede recuperar daños como:
- Las cantidades que tuvo que pagar a la parte lesionada,
- Costos de defender una demanda contra la otra parte,
- Honorarios legales incurridos en la obtención de beneficios bajo la póliza de seguro, y/o
- Daños por ansiedad, sufrimiento mental y angustia emocional.8
En casos verdaderamente atroces, también puede recuperar daños punitivos por incumplimiento de mala fe del deber de defender.
Finalmente, también vale la pena señalar que si la aseguradora no defiende una reclamación de terceros, no puede impugnar más tarde un fallo sobre esa reclamación porque no era parte en el proceso.
Referencias legales:
- Instrucciones del Jurado Civil de California (CACI) 325. Incumplimiento del Pacto de Buena Fe y Trato Justo – Elementos Fácticos Esenciales.
- Véase, por ejemplo, CACI 2300. Incumplimiento del Deber Contractual de Pagar un Riesgo Cubierto.
- CACI 2331. Incumplimiento de la Obligación Implícita de Buena Fe y Trato Justo – Falta o Retraso en el Pago (Primera Parte) – Elementos Fácticos Esenciales; véase también Major v. Western Home Ins. Co. (2009) 169 Cal.App.4th 1197; Dua v. Stillwater Ins. Co. (; 24th & Hoffman Investors, LLC v. Northfield Ins. Co. (Tribunal de Apelaciones de California, Primer Distrito de Apelaciones, División Tres, 2022) 82 Cal. App. 5th 825.
- Véase, por ejemplo, CACI 2332. Mala Fe (Primera Parte) – Falta de Investigación Adecuada de la Reclamación.
- CACI 2333. Mala Fe (Primera Parte) – Incumplimiento del Deber de Informar al Asegurado de sus Derechos – Elementos Fácticos Esenciales.
- CACI 2336. Mala fe (tercero) – Falta de defensa irrazonable – Elementos factuales esenciales. También ver en general CACI 2337. Factores a considerar al evaluar la conducta del asegurador.
- CACI 2320. Defensa afirmativa – Falta de notificación oportuna.
- CACI 2350. Daños por mala fe. No hay un estándar fijo para decidir la cantidad de daños por angustia emocional en una demanda por mala fe. El jurado puede otorgar cualquier cantidad razonable que considere apropiada.