En California, su compañía de seguros tiene el deber de defender y indemnizar a usted. Esto significa que cuando un tercero presenta una reclamación por un riesgo cubierto, el asegurador debe investigar la reclamación de manera pronta y justa de buena fe y también proporcionarle una defensa legal si la reclamación está potencialmente cubierta.
Para ayudarlo a comprender mejor las leyes de “mala fe de seguros” de California, nuestros abogados de lesiones personales de California responden a las siguientes preguntas a continuación.
¿Cuál es la obligación de “buena fe” de un asegurador?
Las pólizas de seguro son contratos entre el asegurador y usted como titular de la póliza. Según la ley de California, cada contrato contiene una garantía implícita de buena fe y trato justo.
Esto significa que cada parte tiene el deber de buena fe de actuar para cumplir con sus obligaciones bajo el contrato. Las partes no deben hacer nada para interferir injustamente con el derecho de la otra parte a recibir el beneficio(s) del contrato.1
La mayoría de los contratos de seguro en California requieren que el asegurador:
- Pague reclamaciones cuando experimente un riesgo potencialmente “cubierto”,2
- Investigue una reclamación para determinar quién es responsable por la lesión,
- Proporcionarle a usted como titular de la póliza una defensa legal contra reclamaciones de terceros, y
- Realizar intentos de buena fe para resolver reclamaciones.
Usted tiene la obligación contractual de notificar a su seguro después de un accidente.
2. ¿Qué actos constituyen “mala fe” por parte de un asegurador?
Muchos actos pueden constituir reclamaciones de mala fe de seguros por parte de aseguradores de California. Ejemplos incluyen:
- Retrasar o negarse a pagar una reclamación de manera irrazonable.3
- Fracaso en llevar a cabo una investigación completa, pronta y justa en el proceso de reclamaciones.4
- Falta de estándares razonables para investigar reclamaciones.
- Fracaso en comunicarse con usted con respecto a una reclamación.
- Falsificación de hechos sobre los beneficios de la póliza, disposiciones de la póliza, límites de la póliza o cobertura del contrato de seguro.5
- Rechazo o retraso irrazonable para resolver una reclamación válida o obtener una oferta de acuerdo.
- Fracaso en explicar adecuadamente la negación de una reclamación.
- Incumplimiento de contrato.
- Comprometer su capacidad para defender una demanda de cualquier manera.6
3. ¿Cuándo tiene un asegurador el deber de defenderme?
Los aseguradores en California están obligados a defender y indemnizarlo como titular de la póliza si un riesgo está incluso “potencialmente” cubierto. Esto significa que incluso si la causa de un accidente es desconocida, el asegurador debe tratarlo como un riesgo cubierto, al menos inicialmente.
Ejemplo: Joel compra una casa nueva pero permite que los propietarios actuales se queden en ella por hasta 60 días. En algún momento antes de que se cumplan los 60 días, la familia se muda, dejando la casa vacía. Durante ese tiempo, la casa sufre daños en un incendio. El asegurador de la casa de Joel niega la reclamación de daños a la propiedad de Joel con el argumento de que la póliza no cubre hogares que han estado vacíos por más de 30 días. Sin embargo, en ausencia de pruebas de cuándo se mudaron los propietarios anteriores, la compañía debe investigar y considerar la reclamación de Joel de buena fe.
También debe actuar de buena fe y cumplir con los requisitos de notificación establecidos en la póliza.7 Falsificar los hechos de un accidente podría invalidar la póliza y posiblemente resultar en procesamiento por fraude.
4. ¿Qué es un “riesgo cubierto”?
Al determinar si un riesgo está cubierto, los tribunales de California examinan el lenguaje contenido en la póliza de seguro. Luego, el tribunal decide cuál es su “expectativa razonable” basada en dicho lenguaje.
Si la intención no está clara, el tribunal resuelve cualquier ambigüedad a su favor. El resultado es que cuando una reclamación podría o no estar cubierta, dependiendo de hechos que aún no se conocen, la compañía de seguros aún debe investigar y, si es necesario, defenderse contra reclamaciones de terceros.
Si su póliza de seguro no está clara sobre si un riesgo en particular está cubierto, los tribunales resolverán la incertidumbre a su favor.
5. ¿Qué dinero puedo obtener según la ley de California?
Si su asegurador no defendió e indemnizó de mala fe, puede recuperar daños como:
- Las cantidades que tuvo que pagar a la parte lesionada,
- Costos de defender una demanda contra la otra parte,
- Honorarios legales incurridos en la obtención de beneficios bajo la póliza de seguro y/o
- Daños por ansiedad, sufrimiento mental y angustia emocional.8
En casos verdaderamente atroces, también puede recuperar daños punitivos por incumplimiento de mala fe del deber de defender.
Finalmente, también vale la pena señalar que si el asegurador no defiende una reclamación de terceros, no puede impugnar más adelante un fallo sobre esa reclamación porque no fue parte en el proceso.
Referencias legales:
- California Civil Jury Instructions (CACI) 325. Incumplimiento del convenio de buena fe y trato justo – Elementos factuales esenciales.
- Ver, por ejemplo, CACI 2300. Incumplimiento del deber contractual de pagar un riesgo cubierto.
- CACI 2331. Incumplimiento de la obligación implícita de buena fe y trato justo – Falta o retraso en el pago (primera parte) – Elementos factuales esenciales; ver también Major v. Western Home Ins. Co. (2009) 169 Cal.App.4th 1197; Dua v. Stillwater Ins. Co. (; 24th & Hoffman Investors, LLC v. Northfield Ins. Co. (Tribunal de Apelaciones de California, Primer Distrito de Apelaciones, División Tres, 2022) 82 Cal. App. 5th 825.
- Ver, por ejemplo, CACI 2332. Mala fe (primera parte) – Falta de investigación adecuada de la reclamación.
- CACI 2333. Mala fe (primera parte) – Incumplimiento del deber de informar al asegurado de sus derechos – Elementos factuales esenciales.
- CACI 2336. Mala fe (tercera parte) – Falta de defensa razonable – Elementos factuales esenciales. Ver también en general CACI 2337. Factores a considerar al evaluar la conducta del asegurador.
- CACI 2320. Defensa afirmativa – Falta de notificación oportuna.
- CACI 2350. Daños por mala fe. No hay un estándar fijo para decidir la cantidad de daños por angustia emocional en una demanda por mala fe. El jurado puede otorgar cualquier cantidad razonable que considere apropiada.