Bajo la ley de California, alguien que causa un accidente o lesión de manera injusta es responsable de las facturas médicas de la parte lesionada. Estas facturas pueden ser pagadas directamente por la persona o empresa responsable, o por la aseguradora del responsable.
Desafortunadamente, las partes responsables no siempre pagan de inmediato.
A veces retrasan el pago para hacer más atractivo un acuerdo extrajudicial de bajo costo. O obligan a la parte lesionada a presentar una demanda.
Para que se paguen las “facturas médicas” después de un accidente o lesión en California, la persona lesionada a menudo tendrá que recurrir a:
- Seguro de salud privado;
- Seguro de salud gubernamental como Medicare, Medi-Cal o el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP);
- Seguro de auto “Med Pay” de California;
- Compensación laboral de California, o
- Un proveedor de atención médica dispuesto a trabajar sobre la base de un “gravamen médico” de California.
Para ayudarlo a comprender mejor cómo se pagan las facturas médicas después de un accidente o lesión en California, nuestros abogados de lesiones personales de California discuten lo siguiente, a continuación:
- 1. ¿Quién paga?
- 2. No tengo seguro
- 3. Gravámenes médicos
- 4. Descuentos de seguros
- 5. Más de una póliza
- 6. Subrogación
- 7. Med Pay
- 8. Registros y facturas
- 9. Lesiones preexistentes
- 10. Acuerdos insuficientes
- Lectura adicional
1. ¿Quién paga?
Cuando otra parte ha incumplido un deber de cuidado en California, esa parte es legalmente responsable de las facturas médicas y otros daños de la parte lesionada. Sin embargo, las partes responsables rara vez admiten responsabilidad o pagan las facturas de inmediato.
Las personas tienen varias opciones para pagar sus facturas médicas mientras esperan que un caso vaya a juicio o se resuelva.
Estas opciones incluyen seguro de salud privado, como el seguro obtenido a través de un empleador o Covered California, o seguro gubernamental como Medicare o Medi-Cal.
También puede haber un seguro personal opcional, como una póliza de propietario o inquilino de California o un seguro Med-Pay de California para vehículos.
Consulte nuestro artículo sobre cómo se pagan las facturas médicas después de un accidente.
Las partes responsables son legalmente responsables de pagar los daños.
2. No tengo seguro
La ley de California requiere que los hospitales negocien descuentos y un plan de pago razonable con los pacientes:
- Que no tienen seguro, o
- Cuyo ingreso familiar no excede el 350% del nivel federal de pobreza.1
Otros proveedores pueden estar dispuestos a trabajar por un “gravamen médico” en California. Si un médico u otro proveedor de atención médica trabaja sobre la base de un gravamen, el proveedor retrasará el pago hasta que resuelva su caso.
Nuestros abogados de lesiones de California pueden referirlo a una red de médicos, quiroprácticos y terapeutas que están dispuestos a trabajar sobre la base de un gravamen. También podemos ayudarlo a negociar con médicos, terapeutas y hospitales para reducir sus facturas o llegar a un plan de pago más manejable.
3. Gravámenes médicos
Generalmente es preferible utilizar el seguro de salud en lugar de obtener un proveedor médico sobre la base de un gravamen después de un accidente en California. Los proveedores médicos que prestan servicios sobre la base de un gravamen se reembolsan con los ingresos de cualquier demanda o acuerdo extrajudicial.
Sin embargo, el paciente es en última instancia responsable de las facturas que exceden el monto de cualquier recuperación eventual. Además, los proveedores generalmente facturarán a su tarifa completa cuando trabajen sobre la base de un gravamen.
Si utiliza su seguro, sin embargo, el proveedor no puede cobrarle legalmente más que la tarifa contratada. Esto suele ser considerablemente más favorable, especialmente si utiliza un proveedor de la red.
Otras ventajas del seguro privado incluyen:
- Para los años de planificación que comienzan en 2014 y después, la Ley de Cuidado de Salud Asequible prohíbe un máximo de por vida o un límite anual en los pagos; y2
- Las personas lesionadas generalmente también tendrán más proveedores para elegir si usan su seguro.
Por todas estas razones, generalmente recomendamos usar el seguro en lugar de pagar a un médico con un gravamen a menos que:
- No tenga seguro de salud (ya sea privado o a través del gobierno);
- Desea un proveedor o servicios que no estén cubiertos por dicho seguro (por ejemplo, si su seguro no cubre la quiropráctica); o
- No puede pagar su deducible y/o copagos.
4. Descuentos de seguro
El abogado y los aseguradores de la otra parte no “castigarán” a alguien por la tarifa con descuento de su aseguradora de salud. Las ofertas de acuerdo se basan en el valor total de las facturas de un médico, independientemente de cuánto pague un paciente o su seguro.
5. Más de una póliza
Si tiene una buena cobertura de seguro, es posible que tenga más de una póliza que pueda cubrir sus gastos médicos después de una lesión o accidente en California. Puede haber algunas situaciones en las que desee presentar primero a un tipo de seguro en lugar de otro.
Por ejemplo, si desea tanto a un ortopedista como a un quiropráctico y su seguro de salud no cubre la quiropráctica. En tal caso, es posible que desee que las facturas ortopédicas vayan a su aseguradora de salud mientras guarda Med Pay (discutido a continuación) para la quiropráctica.3
Un abogado experimentado en lesiones en California puede ayudarlo a determinar si tiene sentido elegir y elegir. En general, sin embargo, generalmente querrá presentar sus facturas a TODAS las compañías de seguros que puedan reembolsarlo.
6. Subrogación
Los aseguradores de salud privados y gubernamentales generalmente tienen lo que se conoce como un “derecho de subrogación”. Esto significa que tienen el derecho de ser reembolsados con los ingresos de cualquier demanda o acuerdo extrajudicial.4
Este derecho se aplica solo si realmente recibe dinero de la parte culpable. En algunos casos, su aseguradora puede tener el derecho de “ponerse en sus zapatos” y demandar en su nombre.
Aunque esto puede parecer conveniente, los objetivos de su aseguradora son probablemente diferentes a los suyos. Es posible que aún desee contratar a su propio abogado para que proteja sus intereses, no solo los de su aseguradora.
Se le recomienda llevar Med Pay si es posible.
7. Med Pay
Algunas personas tienen un seguro de automóvil opcional conocido como cobertura de pagos médicos, o “Med Pay” de California. Para obtener Med Pay, debe elegirlo y pagar una prima separada por él.
Con Med Pay, su aseguradora de automóviles está obligada a cubrir sus gastos médicos independientemente de la culpa hasta el límite que haya seleccionado, generalmente $1,000, $2,000, $5,000 o $10,000 por persona.
Med Pay puede ser deseable por varias razones, incluyendo:
- Sin deducible en pagos médicos;
- El asegurador debe pagar incluso si usted tuvo la culpa;
- Cubre a los profesionales (como quiroprácticos y acupuntores) que pueden no estar cubiertos por su seguro de salud;
- Cubre a los pasajeros en su vehículo;
- Se aplica incluso cuando es peatón o pasajero en el vehículo de otra persona y
- Los pagos no se pueden utilizar para reembolsar a su aseguradora de salud.5
La respuesta corta es que si tiene Med Pay, generalmente debería usarlo y dejar que su aseguradora de automóviles y su aseguradora de salud determinen quién paga qué.
8. Registros y facturas
El asegurador de la otra parte necesitará copias de sus facturas. Su médico o proveedor principal también deberá proporcionar un diagnóstico, así como una copia de los resultados de las pruebas, como radiografías o resonancias magnéticas.
Su médico o terapeuta debe mantener notas que vinculen el tratamiento que recibe con el accidente o lesión. Además, es probable que el otro asegurador solicite registros médicos relevantes de al menos cinco años.
Por ejemplo, si está reclamando una lesión en el cuello en California, debería proporcionar al menos cinco años de registros de médicos de atención primaria, quiroprácticos, médicos ortopédicos y cualquier otro proveedor que lo haya tratado por lesiones similares.
No es necesario que proporcione registros no relacionados (como los de cirujanos colorrectales o ginecólogos) a menos que sus lesiones afecten esas áreas.
Tampoco es necesario que proporcione registros de abuso de sustancias, asesoramiento psicológico y servicios similares a menos que esté reclamando daños por:
- ansiedad,
- insomnio,
- angustia emocional,
- dolor y sufrimiento o
- daño no físico similar.
Otra información que ayudará a acelerar el pago de las facturas médicas incluye (pero no se limita a):
- Nombres e información de contacto de todas las partes y testigos del accidente;
- Informe(s) de su compañía de seguros y cualquier informe policial de accidentes;
- Fotos de sus lesiones (si son visibles); y
- Fotos y/o videos de la escena del accidente, vehículos, productos defectuosos, etc. y
- Cualquier otra cosa que pueda ser útil, incluidas declaraciones de testigos, compañeros de trabajo, amigos o familiares que hablen sobre cómo el accidente lo ha afectado.
Puede recuperar daños si un accidente agravó una lesión preexistente.
9. Lesiones preexistentes
Las lesiones preexistentes dificultan (aunque no imposible) recuperar daños después de un accidente.
Si su lesión preexistente empeoró debido al accidente, aún tiene derecho a recuperarse.6
Ejemplo: Dan es un técnico médico de emergencias (EMT). Hace dos años, se lastimó la espalda moviendo a un paciente pesado en una camilla. Todavía tiene que ir al quiropráctico de vez en cuando cuando su espalda realmente comienza a doler.
Cuando Dan regresa a casa de una película una noche, es golpeado por detrás por un conductor ebrio. Su espalda vuelve a lastimarse y tiene que perder seis semanas de trabajo. Aunque Dan ya tenía la espalda lastimada, debido a que el accidente la empeoró, el otro conductor (o su seguro) es responsable de las facturas médicas de Dan, así como de sus salarios perdidos por el trabajo perdido.
10. Acuerdos insuficientes
La aseguradora de la otra parte puede ofrecer un acuerdo que no sea lo suficientemente grande para pagar sus facturas. Puede ser tentador aceptar la oferta con la teoría de que algo es mejor que nada.
Un abogado experimentado en lesiones personales de California puede ayudarlo a evaluar la fuerza de su caso y evaluar su posición de negociación. Un buen abogado a menudo puede negociar un acuerdo más grande y / o convencer a sus proveedores médicos de que reduzcan sus facturas.
Lo que es realmente importante no es la cantidad total de su acuerdo, sino cuánto termina en su bolsillo. Nuestro objetivo es permitirle mantener la mayor cantidad posible para que sus facturas estén cubiertas y sea compensado por su dolor y sufrimiento.
Lectura adicional
Para obtener información más detallada, consulte estos artículos académicos:
- Para protegerlo de las facturas médicas que pueden arruinarlo – Silberg v. California Life Insurance Company – Universidad de San Fernando Valley Law. Revisión.
- Facturas médicas sorpresa: cómo proteger a los pacientes y hacer que la atención sea más asequible – Georgetown Law Review.
- El concepto de valor razonable en la recuperación de gastos médicos en agravios por lesiones personales: una actualización de 2008 a 2015 – Journal of Legal Economics.
- El impacto financiero de los accidentes automovilísticos – Revista de Derecho de la Universidad de Pensilvania.
- Drive-by-Doctoring: cuestiones contractuales y soluciones regulatorias para aumentar la protección del paciente contra facturas médicas sorpresa – American Journal of Law & Medicine.
Referencias legales:
- Código de Salud de California Secciones 127400 – 127446 – Políticas de precios justos de hospitales.
- Código de EE. UU. § 300gg-11.
- Vea, por ejemplo, Nager v. Allstate Ins. Co. (2000) 83 Cal.App.4th 284, 290.
- Vea, por ejemplo, Griffin v. Calistro (, 1991) .
- Vea la nota 3.
- Vea, por ejemplo, Sumpter v. Matteson (Cal.App. ) .