Código Civil de California § 3040 CC limita la cantidad que las compañías de seguros de salud pueden tomar de un acuerdo de indemnización por lesiones personales de una víctima de accidente. La compañía de seguros puede recuperar lo menor de:
- el costo de los servicios médicos,
- un tercio del acuerdo total si la víctima tenía un abogado, o
- la mitad del acuerdo total si la víctima no tenía un abogado.
El texto completo de la ley es el siguiente:
3040. (a) Ningún gravamen presentado por un licenciado del Departamento de Atención Administrada o del Departamento de Seguros, y ningún gravamen de un grupo médico o una asociación de prácticas independientes, en la medida en que presente o haga cumplir un gravamen, para la recuperación de dinero pagado o pagadero al o en nombre de un inscrito o asegurado por servicios de atención médica proporcionados bajo un contrato de plan de servicios de atención médica o una póliza de seguro por discapacidad, cuando el derecho del licenciado, grupo médico o asociación de prácticas independientes a presentar ese gravamen se otorga en un contrato de plan sujeto a la Ley de Planes de Servicios de Atención Médica Knox-Keene de 1975 (Capítulo 2.2 (comenzando con la Sección 1340) de la División 2 del Código de Salud y Seguridad) o una póliza de seguro por discapacidad sujeta al Código de Seguros, puede exceder la suma de los costos razonables pagados por el licenciado, grupo médico o asociación de prácticas independientes para perfeccionar el gravamen y uno de los siguientes:
(1) Para servicios de atención médica no proporcionados sobre una base de capitación, la cantidad realmente pagada por el licenciado, grupo médico o asociación de prácticas independientes de conformidad con ese contrato o póliza a cualquier proveedor médico tratante.
(2) Para servicios de atención médica proporcionados sobre una base de capitación, la cantidad equivalente al 80 por ciento del cargo habitual y corriente por los mismos servicios por proveedores médicos que proporcionan servicios de atención médica sobre una base no capitada en la región geográfica en la que se prestaron los servicios.(b) Si un inscrito o asegurado recibió servicios de atención médica sobre una base de capitación y sobre una base no capitada, y el licenciado, grupo médico o asociación de prácticas independientes que proporcionó los servicios de atención médica sobre la base de capitación pagó por los servicios de atención médica que el inscrito recibió sobre la base no capitada, entonces un gravamen que está sujeto a la subdivisión (a) puede no exceder la suma de los costos razonables pagados para perfeccionar el gravamen, y las cantidades determinadas de conformidad con ambos párrafos (1) y (2) de la subdivisión (a).
(c) Si el inscrito o asegurado contrató a un abogado, entonces el gravamen sujeto a la subdivisión (a) no puede exceder la menor de las siguientes cantidades:
(1) La cantidad máxima determinada de conformidad con la subdivisión (a) o (b), según corresponda.
(2) Un tercio de los fondos adeudados al inscrito o asegurado en virtud de cualquier sentencia, acuerdo o acuerdo de conciliación final.(d) Si el inscrito o asegurado no contrató a un abogado, entonces el gravamen sujeto a la subdivisión (a) no puede exceder la menor de las siguientes cantidades:
(1) La cantidad máxima determinada de conformidad con la subdivisión (a) o (b), según corresponda.
(2) La mitad de los fondos adeudados al inscrito o asegurado en virtud de cualquier sentencia, acuerdo o acuerdo de conciliación final.(e) Cuando una sentencia final incluye una determinación especial por parte de un juez, jurado o árbitro, de que el inscrito o asegurado fue parcialmente culpable, el gravamen sujeto a la subdivisión (a) o (b) se reducirá en el mismo porcentaje de culpa comparativa por el cual se redujo la recuperación del inscrito o asegurado.
(f) Un gravamen sujeto a la subdivisión (a) o (b) está sujeto a una reducción proporcional, correspondiente a los honorarios razonables del abogado y los costos del inscrito o asegurado, de acuerdo con la doctrina del fondo común.
(g) Esta sección no se aplica a ninguno de los siguientes casos:
(1) Un gravamen hecho contra una reclamación de compensación laboral.
(2) Un gravamen por beneficios de Medi-Cal de conformidad con el Artículo 3.5 (comenzando con la Sección 14124.70) del Capítulo 7 de la Parte 3 de la División 9 del Código de Bienestar e Instituciones.
(3) Un gravamen por servicios hospitalarios de conformidad con el Capítulo 4 (comenzando con la Sección 3045.1).(h) Esta sección no crea ningún derecho de gravamen que no exista en la ley, y no hace que un gravamen que surja de un plan o fondo de beneficios para empleados sea ejecutable si está prevenido por la ley federal.
(i) Las disposiciones de esta sección no pueden ser admitidas como prueba ni incluidas en ninguna instrucción en ninguna acción civil o procedimiento entre un inscrito o asegurado y un tercero.
Análisis Legal
Código Civil de California 3040 CC establece un límite en lo que las compañías de seguros de salud pueden recuperar de un acuerdo por lesiones personales. Específicamente, la recuperación del asegurador está limitada por el menor de los dos:
- El costo de los servicios médicos; o
- Un porcentaje del acuerdo total.
Con respecto al primer factor, el costo de los servicios médicos depende de cómo los proveedores médicos fueron pagados por la compañía de seguros:
- En un caso no capitatado, el costo es simplemente lo que aparece en la factura médica de la víctima.
- En casos capitatados, el costo no es más del 80% de lo que los proveedores típicamente cobran en casos no capitatados.
Con respecto al segundo factor, qué porcentaje utilizar depende de si la víctima tenía un abogado o no.
- Si había un abogado, el porcentaje es un tercio del monto del acuerdo.
- Si la víctima no tenía un abogado, el porcentaje es 50% del monto del acuerdo.1
Tenga en cuenta que la capitación es un costo fijo que la compañía de seguros paga a un médico por cada paciente que tratan, independientemente de los servicios que se proporcionen. En contraste, no-capitación es cuando un asegurador compensa a los médicos en función de los servicios específicos que brindan.
CC 3040 establece un límite sobre lo que una compañía de seguros puede deducir de un acuerdo por lesiones personales en California.
Consideraciones adicionales
Tenga en cuenta que CC 3040 no impide que las compañías de seguros de salud reclamen reembolso directamente del monto del acuerdo de la víctima en lugar de afirmar un gravamen contra la tercera parte. Sin embargo, los aseguradores no pueden duplicar – si un asegurador busca reembolso de la víctima, pierde el derecho a un gravamen del proveedor.
CC 3040 también es silencioso con respecto a la asignación y distribución equitativa. Por lo tanto, si varios proveedores médicos trataron a la víctima y perfeccionaron gravámenes, pueden surgir disputas sobre la parte de cada uno de los fondos de recuperación disponibles.
Si esto sucede, los tribunales pueden ordenar a las partes que negocien una asignación equitativa de buena fe. Si es necesario, los jueces determinan en última instancia una asignación razonable.
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Referencias Legales
- Código Civil de California 3040 CC – Máximos montos; Exenciones; Derechos; Uso en acción o procedimiento civil. Ver Swanson v. St. John’s Regional Medical Center (Cal. App. 2d Dist. Mar. 5, 2002), 97 Cal. App. 4th 245.