El Código Civil de California § 3040 CC limita la cantidad que los aseguradores de salud pueden tomar de un acuerdo de lesión personal de una víctima de un accidente. La compañía de seguros puede recuperar la menor de:
- el costo de los servicios médicos,
- un tercio del acuerdo total si la víctima tenía un abogado, o
- la mitad del acuerdo total si la víctima no tenía abogado.
El texto completo de la ley dice lo siguiente:
3040. (a) No hay gravamen afirmado por un titular de la Departamento de Atención Administrada o el Departamento de Seguros, y no hay gravamen de un grupo médico o una asociación de práctica independiente, en la medida en que afirma o hace cumplir un gravamen, para la recuperación de dinero pagado o pagadero a o en nombre de un inscrito o asegurado por servicios de atención médica proporcionados bajo un contrato de plan de servicios de atención médica o una póliza de seguro de discapacidad, cuando el derecho del titular, grupo médico o asociación de práctica independiente para afirmar ese gravamen se otorga en un contrato de plan sujeto a la Ley de Plan de Servicios de Atención Médica Knox-Keene de 1975 (Capítulo 2.2 (comenzando con la Sección 1340) de la División 2 del Código de Salud y Seguridad) o una póliza de seguro de discapacidad sujeta al Código de Seguros, no puede exceder la suma de los costos razonables realmente pagados por el titular, el grupo médico o la asociación de práctica independiente para perfeccionar el gravamen y uno de los siguientes:
(1) Para servicios de atención médica no proporcionados en base a una cuota, la cantidad realmente pagada por el titular, el grupo médico o la asociación de práctica independiente de conformidad con ese contrato o póliza a cualquier proveedor médico tratante.
(2) Para servicios de atención médica proporcionados en base a una cuota, la cantidad igual al 80 por ciento de la tarifa usual y corriente para los mismos servicios por parte de los proveedores de atención médica que proporcionan servicios de atención médica en base no a una cuota en la región geográfica en la que se prestaron los servicios.(b) Si un inscrito o asegurado recibió servicios de atención médica en base a una cuota y en base no a una cuota, y el titular, el grupo médico o la asociación de práctica independiente que proporcionó los servicios de atención médica en base a una cuota pagó por los servicios de atención médica que el inscrito recibió en base no a una cuota, entonces un gravamen que esté sujeto a la subdivisión (a) no puede exceder la suma de los costos razonables realmente pagados para perfeccionar el gravamen, y las cantidades determinadas de conformidad con ambos párrafos (1) y (2) de la subdivisión (a).
(c) Si el inscrito o asegurado contrató a un abogado, entonces el gravamen sujeto a la subdivisión (a) no puede exceder la menor de las siguientes cantidades:
(1) La cantidad máxima determinada de conformidad con la subdivisión (a) o (b), según corresponda.
(2) Un tercio de los dineros debidos al inscrito o asegurado bajo cualquier sentencia final, acuerdo de compromiso o acuerdo de liquidación.(d) Si el inscrito o asegurado no contrató a un abogado, entonces el gravamen sujeto a la subdivisión (a) no puede exceder la menor de las siguientes cantidades:
(1) La cantidad máxima determinada de conformidad con la subdivisión (a) o (b), según corresponda.
(2) La mitad de los dineros debidos al inscrito o asegurado bajo cualquier sentencia final, acuerdo de compromiso o acuerdo de liquidación.Donde una sentencia final incluya un hallazgo especial de un juez, jurado o árbitro, de que el asegurado o asegurado fue parcialmente responsable, el gravamen sujeto a la subdivisión (a) o (b) se reducirá en el mismo porcentaje de responsabilidad comparativa por el cual la recuperación del asegurado o asegurado se redujo.
(f) Un gravamen sujeto a la subdivisión (a) o (b) está sujeto a una reducción proporcional, proporcional a los honorarios y costos razonables del abogado del asegurado o asegurado, de acuerdo con el principio del fondo común.
(g) Esta sección no es aplicable a ninguna de las siguientes:
(1) Un gravamen hecho contra un reclamo de compensación de trabajadores.
(2) Un gravamen por beneficios de Medi-Cal de conformidad con el Artículo 3.5 (comenzando con la Sección 14124.70) del Capítulo 7 de la Parte 3 de la División 9 del Código de Bienestar e Instituciones.
(3) Un gravamen por servicios hospitalarios de conformidad con el Capítulo 4 (comenzando con la Sección 3045.1).(h) Esta sección no crea ningún derecho de gravamen que no exista en la ley, y no hace un gravamen que surja de un plan o fondo de beneficios para empleados ejecutable si es preemtido por la ley federal.
(i) Las disposiciones de esta sección no pueden ser admitidas como evidencia ni dadas en ninguna instrucción en ninguna acción o procedimiento civil entre un asegurado o asegurado y un tercero.
- Si hubiera un abogado, el porcentaje es un tercio de la cantidad del acuerdo.
- Si la víctima no tenía un abogado, el porcentaje es 50% de la cantidad del acuerdo.1
Note que capitación es un costo fijo que la compañía de seguros paga a un médico por cada paciente que trata, sin importar qué servicios se proporcionan. Por el contrario, no-capitación es cuando un asegurador compensa a los médicos en función de los servicios específicos que proporcionan.
CC 3040 establece un límite a lo que una compañía de seguros puede retirar de un acuerdo de lesiones personales en California.
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Referencias legales
- Código Civil de California 3040 CC – Cantidades máximas; Exenciones; Derechos; Uso en acción o procedimiento civil. Ver Swanson v. St. John’s Regional Medical Center (Cal. App. 2d Dist. Mar. 5, 2002), 97 Cal. App. 4th 245.