Capitación es una tarifa fija pagada por una compañía de seguros a un médico por cada persona que trata, independientemente de los servicios exactos proporcionados.
En un sistema no capitado, por otro lado, una compañía de seguros paga a los médicos en función de los servicios médicos reales proporcionados.
La capitación se relaciona con un caso de lesión personal porque es un tema que puede surgir en la “subrogación“. Esto es un término legal que significa:
- la compañía de seguros de un demandante puede recuperar cualquier dinero que haya pagado al demandante (por ejemplo, por gastos médicos), y
- puede recuperar ese dinero de la persona que causó la lesión del demandante (normalmente el demandado).
Tenga en cuenta que, según el Código Civil de California 3040, si una compañía de seguros paga a un médico en base a la capitación, entonces:
- para fines de subrogación, cuando la compañía intenta recuperar los pagos médicos que hizo al demandante,
- la compañía de seguros está limitada a recuperar el 80% de cualquier cargo usual por parte de los proveedores médicos en un sistema no capitado.
¿Qué es la capitación?
Capitación es una tarifa fija pagada por una compañía de seguros a un médico por cada persona que trata, independientemente de los servicios exactos proporcionados. La cantidad exacta de la tarifa pagada se determina por:
- la gama de servicios que proporciona el médico,
- el número de pacientes involucrados, y
- el período de tiempo para cuando se proporcionan los servicios.
La cantidad de pagos de capitación puede variar de una región geográfica de los EE. UU. a otra.
Las pagos de capitación se utilizan por parte de las compañías de seguros para ayudar a controlar los costos de atención médica.
La alternativa a la capitación es no capitación. En un sistema no capitado, una compañía de seguros paga a los médicos en función de los servicios médicos reales proporcionados. Si bien algunos planes de seguro de salud pagan a los proveedores médicos en base a una capitación, otros proveedores pagan en un sistema no capitado.
La subrogación surge en los casos de lesiones personales de California cuando se trata de pagos de subrogación.
¿Qué es la subrogación?
En el contexto de un caso de lesiones personales, “subrogación” es un término legal que básicamente significa
- la compañía de seguros de un demandante puede recuperar cualquier dinero que haya pagado al demandante (por ejemplo, por gastos médicos), y
- puede recuperar ese dinero de la persona que causó la lesión del demandante (generalmente el demandado).
Una reclamación de subrogación se basa en el concepto de que una compañía de seguros a menudo está obligada a pagar a un asegurado/demandante antes de que el demandante pueda presentar o finalizar una demanda. Esto es un beneficio definitivo para el demandante. Pero, legalmente, cualquier beneficio que recaiga en el demandante, debería ser responsabilidad de la parte que causó la lesión. La subrogación es una forma para que la compañía de seguros haga pagos anticipados y para que eventualmente sea reembolsada por la parte responsable (o, la persona culpable).
La subrogación se ha descrito como:
- el derecho de una compañía de seguros a recuperar dinero de la persona que causó el accidente y causó los daños por los cuales se activó el pago de la compañía de seguros;
- el derecho de la compañía de seguros a ocupar el lugar de la víctima del accidente y a perseguir el recobro de la persona responsable del accidente; y,
- la sustitución de la compañía de seguros en lugar de la víctima del accidente a cuyos derechos asumen.
¿Qué es el Código Civil de California 3040?
Código Civil de California 3040 trata con la reducción de las facturas de seguro de salud en los casos de lesiones personales. El artículo 3040 establece un límite a lo que una compañía de seguros puede recuperar de un acuerdo de un demandante por los pagos que la compañía de seguros hizo a ese demandante.
Bajo el Código Civil de California 3040, la compañía de seguros está limitada en su recuperación por la menor de:
- el costo de los servicios médicos, o
- un porcentaje del acuerdo total.
¿Cómo se tratan los pagos por capitation bajo el Código Civil de California 3040?
Dadas las limitaciones establecidas en el Código Civil de California 3040, hay un problema cuando un proveedor de seguros paga a los médicos en una base de capitation. Esto se debe a que estos pagos se establecen a una tarifa fija, y por lo tanto, no cuentan con exactitud el verdadero costo de los servicios médicos. Esto presenta un problema cuando una compañía de seguros tiene derecho a recuperar del acuerdo de un demandante los costos de los servicios médicos que pagó.
La ley en el artículo 3040 intenta proporcionar una solución a este problema. La regla es que si una compañía de seguros paga a un médico por una base de capitación, entonces:
- para los propósitos de subrogación, cuando la compañía intenta recuperar los pagos médicos que hizo al demandante,
- la compañía de seguros está limitada a recuperar el 80% de cualquier cargo usual por parte de los proveedores médicos en una base no capitaria.
Todo esto, sin embargo, no es un problema si, de acuerdo con el artículo 3040, la compañía de seguros recupera un porcentaje de un acuerdo total (en lugar del costo de los servicios médicos).
