Las compañías de seguros de compensación laboral pueden ofrecer un acuerdo en cualquier momento durante el proceso de reclamación. Sin embargo, a menudo esperan hasta que se alcance la máxima mejoría médica (MMI) porque es cuando hay cierta certeza sobre sus necesidades futuras. Dependiendo de la lesión, esto puede ser alrededor de un año después de que el trabajador lesionado presentó su reclamación por primera vez.
Cómo proceden los casos de compensación laboral
Los casos de compensación laboral avanzan lentamente si usted resultó gravemente herido. Generalmente, siguen los siguientes pasos iniciales:
- usted sufre una lesión en el lugar de trabajo,
- usted presenta un informe de lesión a su supervisor o departamento de recursos humanos (RR. HH.),
- usted recibe tratamiento médico para tratar la lesión, y
- un ajustador de la compañía de seguros de compensación laboral de su empleador revisa su caso.
Si su lesión lo mantiene fuera del trabajo, recibirá beneficios por discapacidad temporal. Estos son un sustituto de su salario perdido por la lesión. También recibirá los beneficios médicos de tener cubiertos sus costos médicos.
A medida que se recupere, se volverá más claro si tiene una discapacidad a largo plazo que requerirá beneficios por discapacidad permanente. Si no lo tiene y puede regresar al trabajo, su caso se cerrará sin un acuerdo. Si está discapacitado, las negociaciones sobre un acuerdo de compensación laboral para estos beneficios permanentes se intensificarán.
En algún momento, los médicos decidirán que usted se ha recuperado por completo o ha alcanzado la máxima mejoría médica y seguirá estando discapacitado. Esto es cuando la mayoría de los casos de compensación laboral se resuelven.
Máxima mejoría médica
La máxima mejoría médica (MMI) es cuando los médicos están de acuerdo en que un tratamiento médico adicional no lo mejorará. En cambio, su condición se ha estabilizado.
Si en este punto todavía no puede trabajar en su capacidad anterior, entonces tiene:
- una discapacidad total permanente, si no puede trabajar en absoluto, o
- una discapacidad parcial permanente, si puede trabajar pero solo en una capacidad limitada.
Debido a que los médicos no creen que mejorará, la MMI es cuando las compañías de seguros de compensación laboral tienen una buena idea de qué beneficios necesitará en el futuro. Sin más especulaciones que hacer, a menudo hacen una oferta de acuerdo para finalizar el caso.
Tipos de acuerdos de compensación laboral
Las reclamaciones de compensación laboral pueden resolverse de 2 maneras diferentes:
- por un acuerdo de compromiso y liberación, o
- por un acuerdo y adjudicación.
Las diferencias entre estos tipos de acuerdos pueden ser sustanciales. Debería considerar seriamente hablar con un abogado de compensación laboral antes de aceptar uno.
Muchas leyes estatales de compensación laboral requieren que un acuerdo de acuerdo obtenga la aprobación de un juez antes de que pueda entrar en vigencia.
Acuerdo de compromiso y liberación
Bajo un acuerdo de compromiso y liberación, la aseguradora le ofrecerá una suma global de dinero para finalizar el caso. Ese acuerdo de suma global puede ser aceptado de una sola vez o distribuido en el tiempo en un acuerdo estructurado.
El monto refleja sus futuras pérdidas por la lesión relacionada con el trabajo. Esto incluye dinero para cubrir:
- gastos médicos futuros, como terapia física continua,
- beneficios por discapacidad para su futura pérdida de salario, y
- cualquier gasto de bolsillo que la compañía de seguros aún le deba.
Este monto puede, y generalmente debe, ser negociado cuidadosamente para asegurarse de obtener lo que necesita y merece.
Una vez que se realiza el pago global, su reclamo de compensación laboral se cierra. Una vez cerrado, es extremadamente difícil volver a abrirlo. Si el pago global resulta insuficiente, probablemente no tendrá más recurso.[1]
Estipulación y adjudicación
Menos comúnmente, los reclamos de compensación laboral se resuelven en una estipulación y adjudicación. Este acuerdo crea una relación continua con la aseguradora. La aseguradora acuerda seguir pagando las facturas médicas asociadas con el accidente laboral. También continuará pagando beneficios por discapacidad por su impedimento.
¿Qué se incluye en el monto de un acuerdo de compensación laboral?
Los acuerdos están destinados a cubrir sus:
- salarios perdidos, a través de sus beneficios por discapacidad, y
- costos médicos futuros.
Estos beneficios de compensación laboral pueden ser difíciles de determinar, especialmente al principio de un reclamo y particularmente si la gravedad de sus lesiones es significativa. Por esta razón, los acuerdos de compensación laboral generalmente solo se realizan después de alcanzar el MMI. Es entonces cuando se vuelve más claro qué atención médica necesita y qué trabajo puede hacer en el futuro.
Los empleados lesionados que cuentan con la representación legal de un abogado de lesiones personales o de compensación laboral de una firma de abogados de buena reputación tienden a obtener más beneficios de compensación laboral en un acuerdo.
¿Por qué los acuerdos tardan tanto?
Dependiendo de la gravedad de su lesión, habrá mucha incertidumbre sobre sus necesidades futuras. Además, la aseguradora de su empleador cubrirá su atención médica y pagará beneficios por discapacidad temporal durante el proceso de acuerdo mientras se recupera.
En muchos casos, no es en su mejor interés llegar a un acuerdo demasiado rápido. Puede aceptar una cantidad de acuerdo que resulta ser demasiado baja para sus necesidades futuras.
Factores que pueden retrasar una oferta de acuerdo
Los 2 factores más importantes que pueden retrasar un acuerdo son:
- disputas de hechos sobre el accidente o sus lesiones, y
- la disposición de las partes a llegar a un compromiso.
Ambos factores son muy comunes.
Disputas de hechos
Las 2 disputas de hechos más comunes son:
- si su lesión está cubierta por el seguro de compensación laboral, y
- cuánta compensación merece.
Las compañías de seguros de compensación laboral no ofrecerán un acuerdo si hay una posibilidad de que sus lesiones no estén cubiertas. En su lugar, negarán su reclamo. Esto puede suceder si, por ejemplo:
- no estaba en el trabajo cuando se lastimó,
- las lesiones fueron autoinfligidas,
- estaba bajo la influencia de drogas o alcohol, o
- estaba peleando o jugando bruscamente con alguien más en el trabajo.
El asegurador también puede retrasar en hacer una oferta de acuerdo si todavía no está claro cuánta compensación merece. Las compañías de seguros son empresas con fines de lucro que quieren pagar lo menos posible para resolver su reclamo. Ofrecer una cantidad de acuerdo antes de saber lo que necesitará presenta el riesgo de pagarle en exceso. Solo después de tener una buena idea de cuáles serán sus pagos por discapacidad y cuidado médico futuro, la compensación laboral ofrecerá un acuerdo.
Disposición a llegar a un compromiso
Algunas compañías de seguros de compensación laboral son conocidas por ser tacañas, mientras que otras son conocidas por hacer ofertas de acuerdo justas. Algunas aseguradoras incluso están dispuestas a retrasar el acuerdo para hacer que sienta más presión y esté dispuesto a aceptar un pago más bajo.
Su disposición a llegar a un compromiso también importa. Si está dispuesto a ceder de la cantidad de dinero que cree que tiene derecho a recibir, a menudo se puede llegar a un acuerdo más rápidamente.
Citas legales:
[1] Ver Yoder v. McCarthy Constr., Inc., 291 A.3d 1 (Penn. 2023) y Seybert v. Cominco Alaska Exploration, 182 P.3d 1079 (Alaska 2008).
